Deformidades angulares de la rodilla - Historial de revisiones

Carlos idict: /* Cuadro clínico */

2012-06-12T20:22:14Z

‎Cuadro clínico

Niurkamjcvcl en 15:23 16 abr 2011

2011-04-16T15:23:29Z

Mayte ciget.cfg en 19:56 21 mar 2011

2011-03-21T19:56:48Z

Niurkamjcvcl: Página creada con '{{Enfermedad}} == Deformidades angulares de la rodilla == Son todas aquellas deformidades que producen una angulación de la rodilla más allá de los límites normales ya sea...'

2011-03-12T18:20:25Z

Página creada con '{{Enfermedad}} == Deformidades angulares de la rodilla == Son todas aquellas deformidades que producen una angulación de la rodilla más allá de los límites normales ya sea...'

Página nueva

{{Enfermedad}}

== Deformidades angulares de la rodilla ==
Son todas aquellas deformidades que producen una angulación de la rodilla más allá de los límites normales ya sea en el plano anteroposterior como lateral del miembro y obedece a diferentes causas de tipo fisiológica, congénita o adquirida.

 
== Genus varus ==
Es el desplazamiento externo de la rodilla, el eje longitudinal del fémur está en abducción y la tibia en aducción formando ambos un ángulo abierto hacia adentro.
 
== Genus valgus ==
Es el desplazamiento interno de la rodilla, el eje longitudinal del fémur está en aducción y el de la tibia en abducción formando entre los dos un ángulo abierto hacia fuera.
 
== Genus recurvatum ==
La rodilla se desplaza hacia atrás y el fémur y la tibia forman un ángulo abierto hacia delante.

== Epidemiología ==

 No existe un sexo predominante para estas deformidades. Las angulaciones fisiológicas de la rodilla es frecuente en el niño pequeño, las producidas por lesiones degenerativas se observan con mayor frecuencia en el adulto de la tercera edad, las de origen trumático en el adulto joven y adolescente.

== Etiopatogenia== Las deformidades angulares de la rodilla más frecuentes son las fisiológicas que son bilaterales y se autocorrigen.

También las causas que provocan las deformidades angulares se pueden dividir en:

 - idiopática
 - congénita: [[Condrodisplasia]], [[Osteogénesis imperfecta]], [[Luxación congénita de rodilla]], incurvación de [[Tibia]] o [[Fémur]]
 - traumática: trauma a nivel de la [[Placa epifisaria]], trauma a nivel de la metáfisis de la tibia o fémur, consolidación viciosa, cierre prematuro de una porción de la placa de crecimiento etc.
 - adquirida o secundaria a : [[Raquitismo]], [[Poliomielitis]], [[Infecciones]], [[Enfermedad de Blount]], [[tumorales]], [[degenerativas]], [[compensatorias]], [[neurológicas]].

== Cuadro clínico ==

 Los niños pequeños entre 1 y 2 años pasan por una etapa de varo fisiológico que se corrige espontáneamente y pasan a una etapa de genus valgus fisiológico hasta los 7 años aproximadamente. Cuando existe un [[Ángulo tibiofemoral]] mayor de [[15 grados]] (medidos en Rayos X), una distancia intercondilea mayor de 6 cm y persistencia del varo después de los 2 años, entonces se debe realizar un estudio cuidadoso del niño para descartar que no presente otro tipo de enfermedad de base, ver si la deformidad es progresiva, hacerle seguimiento clínico y radiológico e indicar tratamiento. La misma conducta sería para el genus valgus ante la presencia de un ángulo femorotibial mayor de 15 grados, distancia intermaleolar mayor de 6 cm y persistencia del valgo con más de 6 ó 7 años de edad.
 Los síntomas predominantes en estas deformidades es la impotencia funcional y el dolor tanto en el adulto joven como viejo. Los niños no refieren síntomas generalmente, a veces refieren cansancio al final del día.
 El [[Examen físico]] debe ser realizado con ambas [[Rodillas]] en extensión y la [[Rótula]] al frente, se debe explorar la fuerza muscular del [[Cuadriceps]] y de los [[Músculos isquiotibioperoneos]], la movilidad articular y el ángulo de movimiento de la rodilla.
 Con el paciente acostado o preferiblemente de pie (cae el peso del cuerpo y se determina mejor el [[grado de deformidad]] se unen ambas piernas en extensión completa y se mide la distancia intercondilea para el genus varus o intermaleolar para el genus valgus. Se realiza un examen minucioso del [[Sistema vascular]] y [[Sistema nervioso]].

== Diagnóstico ==

 Estas deformidades son de fácil diagnóstico. En ocasiones el [[Genus recurvatum]] pasa inadvertido cuando no es muy marcado. Las radiologías son fundamentales para observar la articulación, el grado de la deformidad y elegir el futuro tratamiento. Se realizan [[Rayos X]] de ambas rodillas comparativas en vista anteroposterior y lateral con carga de peso (paciente de pie), se miden los ángulos tibiofemorales. Este ángulo puede variar con la edad y el sexo. En la mujer no debe pasar los 5 grados de deformidad en varo y admite hasta 12 grados en la deformidad valga; el hombre puede sobrellevar un varo de hasta 8 grados y no admite los 10 grados de deformidad valga.(1-3)

== Pronostico ==
 Depende de la causa que provoque la deformidad. El genus varus y valgo fisiológico se corrige espontáneamente. En el adulto y el viejo depende del grado de la deformidad, el dolor y la impotencia funcional imponer un tratamiento adecuado.

== Tratamiento ==
 Comienza desde que la mamá nos llega a nuestra consulta con un niño de meses que tiene la piernas arqueadas más de “lo normal” y constatamos que es una deformidad fisiológica, le orientamos ejercicios de la rodilla en contra de la deformidad. Si es un genus varus marcado que es frecuente en esta edad le decimos a la mamá que coloque al niño acostado o sentado y rodilla en ligera flexión, que le coloque una mano firme y fija en el lado superoexterno de la rodilla con el pulgar hacia arriba y la otra mano en el tercio medioinferior de la tibia y tire con esa mano hacia fuera gentilmente para realizar la actividad contraria a la deformidad, de 5 a 10 repeticiones 3-5 veces diariamente. Estos mismos ejercicios pero de forma contraria se realizan para el genus valgus. También se pueden tratar con yesos correctores cambiándolos cada 15 días o mensual según la edad del paciente.
 En la [[deformidad fisiológica]] e [[idiopática]] se pueden utilizar también aumento en el [[Calzado ortopédico]] en el lado interno para el [[Genus valgus]] y en el externo para el [[Genus varus]]. Cuando el paciente llega a la pubertad con la deformidad se considera la corrección por medio del tratamiento quirúrgico con el arresto epifisario con grapas en el lado convexo de la deformidad. En el adulto y el viejo la causa más frecuente de deformidades angulares de la rodilla es la [[Artrosis]] de la misma y requiere tratamiento quirúrgico cuando el ángulo tibiofemoral es mayor de 5 grado en el varo y de 8 a 10 grado en el valgo, cuando exista dolor que no mejora con el tratamiento habitual y la deformidad es progresiva e interfiera en el funcionamiento habitual de la rodilla. En este tratamiento quirúrgico se valora al paciente y se le indica según las características que presenta una osteotomía correctora, prótesis, etc.  Antes de este tratamiento quirúrgico se valora el tratamiento conservador para el alivio del dolor y el mejoramiento de la función de la articulación que consiste en calor infrarrojo o diatermia, ejercicios fortalecedores del cuadriceps activos y pasivos con limitación más allá de los 90o de flexión de rodilla evitando el roce de la rótula con los cóndilos femorales ya que la mayoría de estos pacientes concomitan con lesiones degenerativas de la rotula.
 El tratamiento rehabilitador es importante en aquellos pacientes en los que no se le puede y/o debe realizar la cirugía, como en los diabéticos descompensados, obesos, insuficiencia cardiaca, enfermedades hepáticas, etc. Para el genus recurvatum se procede de igual manera que para las deformidades anteriores aunque se presta atención fundamentalmente en los ejercicios fortalecedores de los músculos flexores de rodilla en edades temprana y así no llegar al tratamiento quirúrgico que solo se realizaría se fuese necesario.
== Fuentes ==
 
Barroso, Dr. Francisco M.  Trastornos ortopedico de las extremidades inferiores comunes en la infancia. La revista de Guinea  Bisau.  http://www.lagacetadeguinea.com/115/08.htm.  Redacción Canarias

Dal Monte A, Manes E, Cammarota V. Post-traumatic genu valgum in children. Ital J Orthop Traumatol. 1983 Mar;9 (1):5-11. 

Greene WB. Genu varum and genu valgum in children. Instr Course Lect. 1994;43:151-9. Marin Morales LA, Gomez Navalon LA, Zorrilla Ribot P, Salido Valle JA.Treatment of osteoarthritis of the knee with valgus deformity by means of varus osteotomy. Acta Orthop Belg. 2000 Jun;66(3):272-8. 

Moroni A, Pezzuto V, Pompili M, Zinghi G. Proximal osteotomy of the tibia for the treatment 

Pappas AM, Anas P, Toczylowski HM Jr. Asymmetrical arrest of the proximal tibial physis and genu recurvatum deformity. J Bone Joint Surg Am. 1984 Apr;66(4):575-81.

Zayer M. Long-term results after physiological genu varum. J Pediatr Orthop B. 2000 Oct;9(4):271-7. 

 

[[Category:Patología_clínica]]

@@ Línea 34: / Línea 34: @@
 == Cuadro clínico  ==
-<br>Los niños pequeños entre 1 y 2 años pasan por una etapa de varo fisiológico que se corrige espontáneamente y pasan a una etapa de genu valgo fisiológico hasta los 7 años aproximadamente.<br>Cuando existe un [[Ángulo tibiofemoral]] mayor de [[15 grados]] (medidos en Rayos X), una distancia intercondilea mayor de 6 cm y persistencia del varo después de los 2 años, entonces se debe realizar un estudio cuidadoso del niño para descartar que no presente otro tipo de enfermedad de base, ver si la deformidad es progresiva, hacerle seguimiento clínico y radiológico e indicar tratamiento.<br>La misma conducta sería para el genus valgus ante la presencia de un ángulo femorotibial mayor de 15 grados, distancia intermaleolar mayor de 6 cm y persistencia del valgo con más de 6 ó 7 años de edad. <br>Los síntomas predominantes en estas deformidades es la impotencia funcional y el dolor tanto en el adulto joven como viejo. Los niños no refieren síntomas generalmente, a veces refieren cansancio al final del día. <br>El [[Examen físico]] debe ser realizado con ambas [[Rodillas]] en extensión y la [[Rótula]] al frente, se debe explorar la fuerza muscular del [[Cuadriceps]] y de los [[Músculos isquiotibioperoneos]], la movilidad articular y el ángulo de movimiento de la rodilla. <br>Con el paciente acostado o preferiblemente de pie (cae el peso del cuerpo y se determina mejor el [[Grado de deformidad]] se unen ambas piernas en extensión completa y se mide la distancia intercondilea para el genus varus o intermaleolar para el genus valgus.<br>Se realiza un examen minucioso del [[Sistema vascular]] y [[Sistema nervioso]].
+<br>Los niños pequeños entre 1 y 2 años pasan por una etapa de varo fisiológico que se corrige espontáneamente y pasan a una etapa de genu valgo fisiológico hasta los 7 años aproximadamente.<br>Cuando existe un [[Ángulo tibiofemoral]] mayor de 15 grados (medidos en Rayos X), una distancia intercondilea mayor de 6 cm y persistencia del varo después de los 2 años, entonces se debe realizar un estudio cuidadoso del niño para descartar que no presente otro tipo de enfermedad de base, ver si la deformidad es progresiva, hacerle seguimiento clínico y radiológico e indicar tratamiento.<br>La misma conducta sería para el genus valgus ante la presencia de un ángulo femorotibial mayor de 15 grados, distancia intermaleolar mayor de 6 cm y persistencia del valgo con más de 6 ó 7 años de edad. <br>Los síntomas predominantes en estas deformidades es la impotencia funcional y el dolor tanto en el adulto joven como viejo. Los niños no refieren síntomas generalmente, a veces refieren cansancio al final del día. <br>El [[Examen físico]] debe ser realizado con ambas [[Rodilla|Rodillas]] en extensión y la [[Rótula]] al frente, se debe explorar la fuerza muscular del [[Cuadriceps]] y de los [[Músculos isquiotibioperoneos]], la movilidad articular y el ángulo de movimiento de la rodilla. <br>Con el paciente acostado o preferiblemente de pie (cae el peso del cuerpo y se determina mejor el [[Grado de deformidad]] se unen ambas piernas en extensión completa y se mide la distancia intercondilea para el genus varus o intermaleolar para el genus valgus.<br>Se realiza un examen minucioso del [[Sistema vascular]] y [[Sistema nervioso]].
 == Diagnóstico  ==

← Revisión anterior		Revisión del 19:56 21 mar 2011
Línea 1:		Línea 1:
		+	{{Sistema:Moderación_Salud}}
	{{Enfermedad}}		{{Enfermedad}}

@@ Línea 1: / Línea 1: @@
-{{Sistema:Moderación_Salud}}
+{{Enfermedad
-{{Enfermedad}}
+|nombre= Deformidades angulares de la rodilla
-== Deformidades angulares de la rodilla ==
+== Deformidades angulares de la rodilla  ==
 Son todas aquellas deformidades que producen una angulación de la rodilla más allá de los límites normales ya sea en el plano anteroposterior como lateral del miembro y obedece a diferentes causas de tipo fisiológica, congénita o adquirida.
 La rodilla se desplaza hacia atrás y el fémur y la tibia forman un ángulo abierto hacia delante.
-== Epidemiología ==
+No existe un sexo predominante para estas deformidades. Las angulaciones fisiológicas de la rodilla es frecuente en el niño pequeño, las producidas por lesiones degenerativas se observan con mayor frecuencia en el adulto de la tercera edad, las de origen trumático en el adulto joven y adolescente.
-== Etiopatogenia==<br>Las deformidades angulares de la rodilla más frecuentes son las fisiológicas que son bilaterales y se autocorrigen.
+== Etiopatogenia==
-También las causas que provocan las deformidades angulares se pueden dividir en:
+Las deformidades angulares de la rodilla más frecuentes son las fisiológicas que son bilaterales y se autocorrigen.
-<br>- idiopática
+También las causas que provocan las deformidades angulares se pueden dividir en:
-== Cuadro clínico ==
+<br>- idiopática <br>- congénita: [[Condrodisplasia]], [[Osteogénesis imperfecta]], [[Luxación congénita de rodilla]], incurvación de [[Tibia]] o [[Fémur]] <br>- traumática: trauma a nivel de la [[Placa epifisaria]], trauma a nivel de la metáfisis de la tibia o fémur, consolidación viciosa, cierre prematuro de una porción de la placa de crecimiento etc. <br>- adquirida o secundaria a&nbsp;: [[Raquitismo]], [[Poliomielitis]], [[Infecciones]], [[Enfermedad de Blount]], [[Tumorales]], [[Degenerativas]], [[Compensatorias]], [[Neurológicas]].
-<br>Los niños pequeños entre 1 y 2 años pasan por una etapa de varo fisiológico que se corrige espontáneamente y pasan a una etapa de genus valgus fisiológico hasta los 7 años aproximadamente.<br>Cuando existe un [[Ángulo tibiofemoral]] mayor de [[15 grados]] (medidos en Rayos X), una distancia intercondilea mayor de 6 cm y persistencia del varo después de los 2 años, entonces se debe realizar un estudio cuidadoso del niño para descartar que no presente otro tipo de enfermedad de base, ver si la deformidad es progresiva, hacerle seguimiento clínico y radiológico e indicar tratamiento.<br>La misma conducta sería para el genus valgus ante la presencia de un ángulo femorotibial mayor de 15 grados, distancia intermaleolar mayor de 6 cm y persistencia del valgo con más de 6 ó 7 años de edad.
+== Cuadro clínico  ==
-== Diagnóstico ==
+<br>Los niños pequeños entre 1 y 2 años pasan por una etapa de varo fisiológico que se corrige espontáneamente y pasan a una etapa de genu valgo fisiológico hasta los 7 años aproximadamente.<br>Cuando existe un [[Ángulo tibiofemoral]] mayor de [[15 grados]] (medidos en Rayos X), una distancia intercondilea mayor de 6 cm y persistencia del varo después de los 2 años, entonces se debe realizar un estudio cuidadoso del niño para descartar que no presente otro tipo de enfermedad de base, ver si la deformidad es progresiva, hacerle seguimiento clínico y radiológico e indicar tratamiento.<br>La misma conducta sería para el genus valgus ante la presencia de un ángulo femorotibial mayor de 15 grados, distancia intermaleolar mayor de 6 cm y persistencia del valgo con más de 6 ó 7 años de edad. <br>Los síntomas predominantes en estas deformidades es la impotencia funcional y el dolor tanto en el adulto joven como viejo. Los niños no refieren síntomas generalmente, a veces refieren cansancio al final del día. <br>El [[Examen físico]] debe ser realizado con ambas [[Rodillas]] en extensión y la [[Rótula]] al frente, se debe explorar la fuerza muscular del [[Cuadriceps]] y de los [[Músculos isquiotibioperoneos]], la movilidad articular y el ángulo de movimiento de la rodilla. <br>Con el paciente acostado o preferiblemente de pie (cae el peso del cuerpo y se determina mejor el [[Grado de deformidad]] se unen ambas piernas en extensión completa y se mide la distancia intercondilea para el genus varus o intermaleolar para el genus valgus.<br>Se realiza un examen minucioso del [[Sistema vascular]] y [[Sistema nervioso]].
 <br>Estas deformidades son de fácil diagnóstico. En ocasiones el [[Genus recurvatum]] pasa inadvertido cuando no es muy marcado.<br>Las radiologías son fundamentales para observar la articulación, el grado de la deformidad y elegir el futuro tratamiento.<br>Se realizan [[Rayos X]] de ambas rodillas comparativas en vista anteroposterior y lateral con carga de peso (paciente de pie), se miden los ángulos tibiofemorales. Este ángulo puede variar con la edad y el sexo. <br>En la mujer no debe pasar los 5 grados de deformidad en varo y admite hasta 12 grados en la deformidad valga; el hombre puede sobrellevar un varo de hasta 8 grados y no admite los 10 grados de deformidad valga.(1-3)
-== Pronostico ==
+== Pronostico  ==
 <br>Depende de la causa que provoque la deformidad. El genus varus y valgo fisiológico se corrige espontáneamente. En el adulto y el viejo depende del grado de la deformidad, el dolor y la impotencia funcional imponer un tratamiento adecuado.
-== Tratamiento ==
+== Tratamiento  ==
 <br>Comienza desde que la mamá nos llega a nuestra consulta con un niño de meses que tiene la piernas arqueadas más de “lo normal” y constatamos que es una deformidad fisiológica, le orientamos ejercicios de la rodilla en contra de la deformidad. Si es un genus varus marcado que es frecuente en esta edad le decimos a la mamá que coloque al niño acostado o sentado y rodilla en ligera flexión, que le coloque una mano firme y fija en el lado superoexterno de la rodilla con el pulgar hacia arriba y la otra mano en el tercio medioinferior de la tibia y tire con esa mano hacia fuera gentilmente para realizar la actividad contraria a la deformidad, de 5 a 10 repeticiones 3-5 veces diariamente. Estos mismos ejercicios pero de forma contraria se realizan para el genus valgus.<br>También se pueden tratar con yesos correctores cambiándolos cada 15 días o mensual según la edad del paciente.
-<br>En la [[deformidad fisiológica]] e [[idiopática]] se pueden utilizar también aumento en el [[Calzado ortopédico]] en el lado interno para el [[Genus valgus]] y en el externo para el [[Genus varus]].<br>Cuando el paciente llega a la pubertad con la deformidad se considera la corrección por medio del tratamiento quirúrgico con el arresto epifisario con grapas en el lado convexo de la deformidad.<br>En el adulto y el viejo la causa más frecuente de deformidades angulares de la rodilla es la [[Artrosis]] de la misma y requiere tratamiento quirúrgico cuando el ángulo tibiofemoral es mayor de 5 grado en el varo y de 8 a 10 grado en el valgo, cuando exista dolor que no mejora con el tratamiento habitual y la deformidad es progresiva e interfiera en el funcionamiento habitual de la rodilla. En este tratamiento quirúrgico se valora al paciente y se le indica según las características que presenta una osteotomía correctora, prótesis, etc.&nbsp; Antes de este tratamiento quirúrgico se valora el tratamiento conservador para el alivio del dolor y el mejoramiento de la función de la articulación que consiste en calor infrarrojo o diatermia, ejercicios fortalecedores del cuadriceps activos y pasivos con limitación más allá de los 90o de flexión de rodilla evitando el roce de la rótula con los cóndilos femorales ya que la mayoría de estos pacientes concomitan con lesiones degenerativas de la rotula.
+<br>Comienza desde que la mamá nos llega a nuestra consulta con un niño de meses que tiene la piernas arqueadas más de “lo normal” y constatamos que es una deformidad fisiológica, le orientamos ejercicios de la rodilla en contra de la deformidad. Si es un genus varus marcado que es frecuente en esta edad le decimos a la mamá que coloque al niño acostado o sentado y rodilla en ligera flexión, que le coloque una mano firme y fija en el lado superoexterno de la rodilla con el pulgar hacia arriba y la otra mano en el tercio medioinferior de la tibia y tire con esa mano hacia fuera gentilmente para realizar la actividad contraria a la deformidad, de 5 a 10 repeticiones 3-5 veces diariamente. Estos mismos ejercicios pero de forma contraria se realizan para el genus valgus.<br>También se pueden tratar con yesos correctores cambiándolos cada 15 días o mensual según la edad del paciente. <br>En la [[Deformidad fisiológica]] e [[Idiopática]] se pueden utilizar también aumento en el [[Calzado ortopédico]] en el lado interno para el [[Genus valgus]] y en el externo para el [[Genus varus]].<br>Cuando el paciente llega a la pubertad con la deformidad se considera la corrección por medio del tratamiento quirúrgico con el arresto epifisario con grapas en el lado convexo de la deformidad.<br>En el adulto y el viejo la causa más frecuente de deformidades angulares de la rodilla es la [[Artrosis]] de la misma y requiere tratamiento quirúrgico cuando el ángulo tibiofemoral es mayor de 5 grado en el varo y de 8 a 10 grado en el valgo, cuando exista dolor que no mejora con el tratamiento habitual y la deformidad es progresiva e interfiera en el funcionamiento habitual de la rodilla. En este tratamiento quirúrgico se valora al paciente y se le indica según las características que presenta una osteotomía correctora, prótesis, etc.&nbsp; Antes de este tratamiento quirúrgico se valora el tratamiento conservador para el alivio del dolor y el mejoramiento de la función de la articulación que consiste en calor infrarrojo o diatermia, ejercicios fortalecedores del cuadriceps activos y pasivos con limitación más allá de los 90o de flexión de rodilla evitando el roce de la rótula con los cóndilos femorales ya que la mayoría de estos pacientes concomitan con lesiones degenerativas de la rotula. <br>El tratamiento rehabilitador es importante en aquellos pacientes en los que no se le puede y/o debe realizar la cirugía, como en los diabéticos descompensados, obesos, insuficiencia cardiaca, enfermedades hepáticas, etc.<br>Para el genus recurvatum se procede de igual manera que para las deformidades anteriores aunque se presta atención fundamentalmente en los ejercicios fortalecedores de los músculos flexores de rodilla en edades temprana y así no llegar al tratamiento quirúrgico que solo se realizaría se fuese necesario.
 <br>El tratamiento rehabilitador es importante en aquellos pacientes en los que no se le puede y/o debe realizar la cirugía, como en los diabéticos descompensados, obesos, insuficiencia cardiaca, enfermedades hepáticas, etc.<br>Para el genus recurvatum se procede de igual manera que para las deformidades anteriores aunque se presta atención fundamentalmente en los ejercicios fortalecedores de los músculos flexores de rodilla en edades temprana y así no llegar al tratamiento quirúrgico que solo se realizaría se fuese necesario.
-== Fuentes ==
+== Fuentes  ==
 <br>
-Barroso, Dr. Francisco M.&nbsp; Trastornos ortopedico de las extremidades inferiores comunes en la infancia. La revista de Guinea&nbsp; Bisau.&nbsp; http://www.lagacetadeguinea.com/115/08.htm.&nbsp; Redacción Canarias
+<br> Barroso, Dr. Francisco M.&nbsp; Trastornos ortopedico de las extremidades inferiores comunes en la infancia. La revista de Guinea&nbsp; Bisau.&nbsp; http://www.lagacetadeguinea.com/115/08.htm.&nbsp; Redacción Canarias
 Dal Monte A, Manes E, Cammarota V. Post-traumatic genu valgum in children. Ital J Orthop Traumatol. 1983 Mar;9 (1):5-11.<br>