Aciduria Mevalónica
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Aciduria Mevalónica. Es un error congénito de uno de los primeros pasos del metabolismo del colesterol, causado por la deficiencia de la enzima mevalonato quinasa. Debido a este defecto se produce una acumulación de ácido mevalónico en líquidos biológicos y tejidos.
Descripción
La aciduria mevalónica (MVA) y el síndrome de hiperinmunoglobulemia D (HIDS) representan los puntos finales del espectro clínico de una enfermedad causada por la deficiencia de la enzima mevalonato quinasa (MVK), la primera que actúa en la biosíntesis del colesterol. Al menos 30 pacientes con MVA y 180 pacientes con HIDS han sido descritos en todo el mundo. MVA se caracteriza por el retraso psicomotor, incapacidad el desarrollo, ataxia cerebelar progresiva, rasgos dismórficos, pérdida visual progresiva y crisis febriles recurrentes. Los episodios febriles vienen comúnmente acompañados de hepatosplenomegalia, linfadenopatía, síntomas abdominales, artralgia y erupciones de la piel. La esperanza de vida se ve generalmente comprometida. En los casos de HIDS, solamente se presentan los ataques febriles, sin embargo un subgrupo de pacientes pueden también desarrollar trastornos neurológicos de diferentes grados como retraso mental, ataxia, síntomas oculares y epilepsia. En ambas enfermedades hay una base genética común: una actividad reducida de la MVK y mutaciones patogénicas del gen MVK. En el caso de la MVA, el diagnóstico se realiza mediante la detección de los niveles altos de ácido mevalónico excretado en orina. La detección de niveles altos de inmunoglobulina D (IgD) y en muchos pacientes de inmunoglobulina A (IgA), junto con un aumento en la secreción de ácido mevalónico son pruebas concluyentes para demostrar la HIDS. El diagnóstico se confirma por la detección de la baja actividad de la mevalonato quinasa o por la presencia de de mutaciones causantes de esta enfermedad. Se debería ofrecer asesoramiento genético a las familias de riesgo. No hay ningún tratamiento efectivo establecido para la MVA.
¿Cómo se diagnostica la aciduria mevalónica?
Se detecta una concentración muy elevada de ácido mevalónico en líquidos biológicos de todos los pacientes, demostrable por el estudio de ácidos orgánicos. Las concentraciones de ácido mevalónico excretadas correlacionan con la gravedad de la presentación clínica. La deficiencia de mevalonato quinasa se demuestra en fibroblastos y linfocitos de los pacientes, no hallándose correlación entre la actividad enzimática residual, que es casi indetectable, y la excreción de ácido mevalónico o la gravedad clínica. Los valores de IgD en suero varían dependiendo del cuadro clínico. En general, los pacientes con aciduria mevalónica grave presentan el cuadro clínico completo (síntomas neurológicos con crisis de fiebre recurrente) y valores elevados de IgD, que se incrementan durante las crisis.El estudio mutacional del gen MK permite el consejo genético y el diagnóstico prenatal.
Tratamiento
Los intentos de tratamiento de la aciduria mevalónica se han basado tradicionalmente en evitar la deficiencia de los productos metabólicos (colesterol y sus derivados) y la concentración excesiva del ácido mevalónico. No obstante, los resultados de las distintas terapias han sido infructuosos. La suplementación oral con colesterol agravó la diarrea y el malestar general. Se intentó la combinación de colesterol, ácido ursodesoxicólico, ubiquinona-10 y vitamina E, sin resultados clínicos evidentes. También se intentó evitar la formación de cantidades excesivas de ácido mevalónico bloqueando su síntesis, con inhibidores de la enzima 3-hidroximetilglutaril-CoA reductasa, como las estatinas, pero en algún caso se tuvo que abandonar el tratamiento al desencadenarse descompensaciones graves con episodios de fiebre elevada y aumento de la creatinquinasa. Ha sido bastante efectivo al disminuir la síntesis de mevalonato en otros casos. No obstante, el uso de esteroides durante las crisis graves mejoró claramente los síntomas y parece que también el desarrollo psicomotor en algunos pacientes.
Recientemente, se ha demostrado que algunos isoprenoides, como el farnesil pirofosfato podían revertir la inflamación celular. La respuesta clínica positiva observada en algunos pacientes a anakinra y otros fármacos antagonistas del receptor de interleuquina (IL-1) sugiere que el bloqueo de IL-1 constituye la opción terapéutica más efectiva para muchos pacientes con aciduria mevalónica. Anakinra previene los ataques de fiebre causados por las vacunas, sin inhibir la inducción de anticuerpos y sin efectos secundarios relevantes. El tratamiento con anakinra disminuye la duración y la gravedad de los ataques de fiebre en las crisis de HIDS. Por otra parte, se han descrito pacientes con la forma grave de aciduria mevalónica que han sido tratados con éxito mediante un trasplante de médula ósea. La aciduria mevalónica conlleva graves consecuencias para quien las padece. El diagnóstico y tratamiento precoces y el buen control del estado nutricional pueden ayudar a estos pacientes.
