Alteraciones de la conciencia
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Alteraciones de la conciencia Diferentes trastornos de la conciencia muchas veces son la primera expresión clínica de afecciones somáticas de alto riesgo para la vida del paciente, y en otros casos pueden ser consecuencia de situaciones vitales de notable potencialidad ansiogénica.
Trastorno del campo de la conciencia
La precocidad relativa de las alteraciones de la conciencia, que en el primer grupo preceden a las neurológicas, permite el diagnóstico a tiempo de afecciones como tumores, abscesos, aneurismas o hematomas cerebrales, así como procesos endocrinos, metabólicos o infecciosos que afectan seriamente el metabolismo cerebral.
Clasificación de los trastornos de la conciencia según la afectación de su campo, su nitidez o su veracidad.
Esta afección, denominada también estrechamiento de la conciencia, es típicamente de carácter psicógeno, y se caracteriza por la focalización de la conciencia en una temática, que puede a veces expresar el conflicto afrontado por el paciente y otras, evadirlo mediante mecanismos amnésicos. La expresión más característica es la exclusión del campo de la conciencia de una experiencia altamente significativa.
Otras veces se manifiesta por una temática perseverante junto a un comportamiento desorganizado. El estrechamiento de conciencia puede expresarse también bajo la influencia hipnótica en el estado de trance, y puede ser el mecanismo que sirve de base a los llamados estados segundoso casos de doble o triplepersonalidad.
Trastornos de la nitidez de conciencia: Expresa la reducción del nivel de vigilia que puede ir desde el embotamiento o aturdimiento, hasta el coma, pasando por la obnubilación, la somnolencia y el sopor.
Obnubilación: Significa ver a través de una nube y en ella el reflejo de la realidad objetiva y subjetiva se hace cada vez más difícil, como si se elevara el umbral de activación de los órganos de los sentidos, lo que requiere estímulos cada vez más intensos para ser apreciados. Debe destacarse que en estos trastornos de conciencia no se evidencian distorsiones de la realidad como ilusiones, alucinaciones y metamorfosis, sino solamente dificultad para reflejarla.
El paciente obnubilado disminuye sus posibilidades de percatarse de lo que ocurre en su entorno y solo responde a estímulos más intensos que los habituales; su pensamiento es lento y algo perseverante, pero sin serias distorsiones en su contenido, la afectividad está embotada y los movimientos disminuidos y lentos.
Sus manifestaciones:
- Descripción general. Enfermo tranquilo, hipomímico, con descuido en los hábitos si no se le auxilia.
- Función de integración. Vigilia baja; atención distráctil; memoria disminuida y orientación muy grosera.
- Función de relación. Afectadas globalmente.
- Capacidades intelectuales electuales. Disminuidas.
- Funciones cognoscitivas. Sin síntomas productivos; lo más significativo es la necesidad de utilizar estímulos fuertes para lograr la comunicación; pensamiento lento.
- Función afectiva. Indiferencia.
- Conducta: abulia e hipocinesia.
Clásicamente estas manifestaciones se describían en la fiebre tifoidea, pero pueden verse en otras afecciones o en cuadros meningoencefálicos y tumores cerebrales. Cuando se alcanza el nivel comatoso, se anulan de forma total las funciones de relación del sistema nervioso, y solo se mantienen las orientadas a la regulación homeostática.
Trastornos de la veracidad de la conciencia
En estos se distorsiona en mayor o menor grado el reflejo de la realidad objetiva y subjetiva con serios trastornos sensoperceptivos. Estudiaremos el delirium, el estado oniroide, el estado crepuscular y el confusional.
Delirium. Su denominación implica etimológicamente deformación o desviación de la realidad, y es un cuadro muy productivo, en el que el paciente corre importante riesgo de accidentes si no es protegido. Su evolución en los ancianos lleva a 25 % de mortalidad. En este síndrome la toma de vigilia es mayor y existen, además, importantes trastornos sensoperceptivos, sobre todo visuales y táctiles, cuyo contenido habitualmente desagradable o terrorífico determina el estado afectivo y la conducta frecuentemente defensiva o de escape que implica agitaciones a grandes espacios o peligros como la defenestración. Una de sus manifestaciones de mayor valor diagnóstico es la falsa orientación fluctuante, expresada por momentos de orientación seguidos de inmediato por desorientación total.
- Descripción general Descripción general. Paciente agitado, sudoroso y tembloroso.
- Función de síntesis Función de síntesis. Vigilia baja, atención distráctil, memoria disminuida con evocación residual después de superado el cuadro, comprensión disminuida, orientación fluctuante que le permite ocasionalmente ubicarse en espacio y persona, aunque instantes después se muestra totalmente desorientado.
- Función de relación. Afectados globalmente.
- Capacidades intelectuales. Disminuidas.
- Funciones cognoscitivas. Notable riqueza alucinatoria, sobre todo visual y táctil, cuyas temáticas más frecuentes son los animales repugnantes que se le enciman o los temas cós-micos o catastróficos en los que el paciente se siente en riesgo de muerte o agresión, a veces las alucinaciones son agradables y en forma de miniatura, el pensamiento está dis-gregado y perseverante y su temática guarda relación con las alucinaciones.
- Funciones afectivas unciones afectivas. Con frecuencia hay ansiedad y terror.
- Conducta. Agitación a grandes espacios, generalmente defensiva de sus presuntos agresores y determinante de riesgos, como lanzarse al vacío o golpearse en las huidas, si no es protegido, los temblores son muy significativos, sobre todo en el delirium alcohólico que es el más característico. Este síndrome puede presentarse en otras intoxicaciones externas, así como en procesos infecciosos severos o traumas craneales.
Estado oniroide. Este cuadro, etimológicamente vinculado a la ensoñación, tiene como características más relevantes la actitud contemplativa y apacible del enfermo ante su riqueza alucinatoria de tipo visual y de carácter escénico, es decir, alucinaciones en dos dimensiones como si presenciara una película. En este síndrome la afectividad y la conducta se ven poco afectadas, excepto en lo referente a la pasividad como producto del carácter generalmente neutro de sus trastornos sensoperceptivos.
- Descripción general. Paciente enactitud contemplativa, hipomímico, con descuido de hábitos si no hay tutoría.
- Función de integración. Vigilia baja. La atención es distráctil, excepto en lo relativo a sus vivencias alucinatorias sobre las que, por lo general, aparenta estar hiperconcentrado.
La memoria está disminuida, al superar el cuadro hay recuer-dos parciales. En la orientación predomina como tomada la alopsíquica, conservada la autopsíquica.
- Capacidades intelectuales. Disminuidas.
- Funciones cognoscitivas. Notable riqueza alucinatoria vi-ual de tipo escénica con temáticas no angustiosas que expl-can su pasividad ante las vivencias. El pensamiento está disgregado, divagante y lento.
- Funciones afectivas. Beatífica complacencia.
- Conducta. Contemplativa e inmóvil. Al superar el cuadro se expresan vivencias de desrealización y recuerdos de algunas vivencias ocurridas en el episodio. Puede verse en cuadros tóxicos y sépticos y con posterioridad a traumas craneales
Estado crepuscular. Su denominación se refiere en esencia a la afectación de la conciencia, expresada clínicamente por la desorientación mantenida y la amnesia total de las vivencias una vez superado el cuadro.
Existen dos modalidades: la pasiva u ordenada y la desordenada o agitada que es precisamente la más frecuente, y por eso será objeto de nuestra descripción fundamental. La forma pasiva es la que viabiliza las fugas epilépticas o psicógenas, en las que el enfermo en forma automática es capaz de alejarse hasta miles de kilómetros de su hogar en viajes sin propósito voluntario, luego de haberse comportado en forma aparentemente organizada. Es de instalación y terminación súbitas.
La forma desorganizada constituye una de las más importan-tes emergencias psiquiátricas por su frecuente carácter agresivo y destructivo, en la que el enfermo se enfrenta a sus alucinaciones de contenido amenazador.
- Descripción general. Enfermo agitado, sudoroso y agresivo.
- Función de síntesis unción de síntesis. Nivel de vigilia muy bajo. La atención es distráctil para temas ajenos a sus vivencias alucinatorias. En la memoria predomina la amnesia total al concluir el cuadro a diferencia del delirium y el estado oniroide en los que la norma es la posibilidad de evocar fragmentariamente lo ocurrido. La comprensión está disminuida y en la orientación hay desorientación total y sin fluctuaciones.
- Funciones cognoscitivas. Alucinaciones.
Este síndrome puede también manifestarse ante la ingestión de alcohol −aun en pequeñas cantidades− en sujetos con terreno disrítmico.
Estado de confusión mental. Se caracteriza por un alto grado de disfunción cerebral; es llamado también amencia, término que destaca la ausencia casi total de psiquis. Este es el síndrome expresivo del mayor grado de toma de conciencia, luego del síndrome de ataque compulsivo en su etapa posictal o del síndrome comatoso. La afectación del fenómeno psíquico es de tal magnitud, que solo por inferencia clínica se presume la presencia de ilusiones visuales. El pensamiento muestra un alto grado de incoherencia que impide la comunicación, y la conducta se hace muy rudimentaria, aunque generalmente limitada al espacio de la cama a diferencia de la que se presenta en el delirium. La perplejidad es un elemento de primer orden para el diagnóstico
- Descripción general. Se describe el enfermo como en agitación limitada a su cama, con movimientos sin propósito −como enrollar la sábana− que se denominan movimientos carfólicos, de alto valor diagnóstico. La expresión facial es de perplejidad.
- Función de síntesis. Vigilia a punto de abolirse. La atención es muy distráctil y la memoria es abolida. La comprensión es también abolida y en la orientación predomina la desorientación total y sin fluctuaciones.
- Función de relación. Abolidas.
- Capacidades intelectuales. Prácticamente nulas.
- Funciones cognoscitivas. Predominio de ilusiones visuales inferidas por la observación del enfermo. El pensamiento es incoherente.
- Funciones afectivas. Indiferencia. La conducta está mar-cada por la agitación limitada a veces con características profesionales, en que el enfermo repite movimientos propios de su trabajo habitual.
Este síndrome es frecuente en las intoxicaciones, infecciones y traumas severos, así como en accidentes cerebrovasculares y desbalances metabólicos sistémicos.
Fuentes
artículo Alteraciones de la conciencia disponible en www.portalesmedicos.com, consultado el 25 de abril de 2014
Nuñez de Villavicencio. Psicologia de La salud. Ciudad de La Habana , 2 0 0 1. Ed. Ciências Médicas. Formato PDF
