Amiloidosis cutánea
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Amiloidosis Cutánea. Es un término genérico, utilizado para hacer referencia a un grupo de enfermedades de etiología diversa y pronóstico y tratamiento variables, con una característica común.
Amiloidosis Cutánea
Todas ellas están causadas por el depósito extracelular de un material, denominado material amiloide. Este material, de naturaleza proteica, insoluble y resistente a la proteólisis, fue bautizado por Virchow debido a su afinidad por colorantes yodados, similar a la del almidón, que llevan a cambios en la arquitectura y función de los tejidos. Por definición, la amiloidosis cutánea nodular describe una enfermedad primaria de la piel, es muy infrecuente, se desconoce su incidencia y prevalencia. Se reportan pequeñas series en la literatura donde predomina la afectación en mujeres y adultos.
Por definición, la amiloidosis cutánea nodular describe una enfermedad primaria de la piel. Fue descrita inicialmente por Gottron, en 1950, desde entonces, aproximadamente 50 casos han sido descritos en la literatura. Es muy infrecuente, se desconoce su incidencia y prevalencia. Se reportan pequeñas series en la literatura donde predomina la afectación en mujeres y adultos, con rangos de edad entre 33 a 86 años. Se han demostrado cadenas ligeras de inmunoglobulinas como origen del amiloide y se especula que las células plasmáticas sean las productoras del material como un proceso reactivo o un desorden neoplásico.
Las lesiones usualmente son asintomáticas, únicas o múltiples, hasta de varios centímetros, localizadas de preferencia en cara, extremidades, tronco o genitales. Menos del 15% desarrollan amiloidosis sistémica. El diagnóstico definitivo esta dado por la biopsia siendo útil la coloración Rojo Congo. Lo infrecuente del cuadro, avala la importancia de presentar el caso, así como la necesidad de continuar estudios con el fin de determinar posible afectación sistémica.
Se clasifica en sistémica y localizada. La piel se puede afectar en las formas sistémicas hasta en el 40% de casos, siendo las lesiones purpúricas las más frecuentes. El tipo localizado incluye la afectación limitada a órganos, amiloidosis cutánea secundaria y la amiloidosis cutánea primaria que se divide en amiloidosis macular (más frecuente), liquenoide y nodular.
La amiloidosis puede clasificarse en términos generales en: amiloidosis primaria: sin signos de enfermedad coexistente, excepto mieloma múltiple; amiloidosis secundaria, con coexistencia de enfermedades inflamatorias o supurativas crónicas. Amiloidosis localizada: que corresponde al compromiso de un órgano sin signos de enfermedad generalizada. Familiar o hereditaria: muy poco frecuente y asociada a una mutación genética de la proteína transtirretina. Amiloidosis senil: que se encuentra como hallazgo localizado en autopsias aparentemente sin significado clínico. Amiloidosis de los hemodializados: en la que el depósito de amiloide está constituido por ß2-microglobulina.
Amiloidosis primaria o AL: corresponde a 85% de los casos de las amiloidosis sistémica en EE.UU. Sus fibrillas son cadenas monoclonales livianas (lambda o kappa). Existe un tipo hereditario causado por mutaciones en diversos genes, extremadamente poco frecuente y que la mayoría de las veces no se incorpora como diagnóstico diferencial. Amiloidosis secundaria o AA: en EE.UU y Europa es, generalmente, secundaria a artritis reumatoidea o enfermedad inflamatoria intestinal, pero en países subdesarrollados es más frecuente secundaria a tuberculosis o lepra. En este tipo de amiloidosis, las fibrillas son de proteína A7. Las manifestaciones clínicas de la amiloidosis son diversas, variadas y dependerán de la distribución e intensidad de los depósitos de amiloide.
Clasificación
Caben varias formas de clasificación de la amiloidosis. Hoy en día se prefiere clasificarlas atendiendo a la proteína depositada, pero resulta importante no olvidar que, las amiloidosis pueden clasificarse también como sistémicas o limitadas, y que pueden ser herediatarias o adquiridas.
Además, la amiloidosis se puede clasificar de diferentes formas:
- Amiloidosis cutánea primaria
- Amiloidosis liquenoidea
- Amiloidosis macular
- Amiloidosis cutánea secundaria
- Amiloidosis sistémica primaria
- Amiloidosis sistémica secundaria
- Amiloidosis heredofamiliar
Diagnóstico
Tras la sospecha clínica y analítica (según los órganos afectados), el diagnóstico sólo puede confirmarse mediante la realización de una biopsia y posterior tinción de la misma con rojo Congo, observando con microscopio de polarización la birrefringencia verde característica del amiloide. Las localizaciones con mayor rendimiento diagnóstico para la realización de la biopsia son la grasa del panículo abdominal y la mucosa rectal. Otros lugares útiles para la biopsia son las encías, la piel, los nervios, el riñón y el hígado.
Las manifestaciones clínicas de la amiloidosis son diversas, variadas y dependerán de la distribución e intensidad de los depósitos de amiloide. La amiloidosis AL representa la variedad más agresiva de amiloidosis sistémica, afectando típicamente riñón, aparato digestivo, hígado, suprarrenales, corazón, articulaciones y sistema nervioso central y periférico. La afección renal, en el contexto de las amiloidosis sistémicas AA y AL, es prácticamente constante (90%), siendo el compromiso glomerular el más frecuente. Cursa con proteinuria intensa, no selectiva y desarrollo de síndrome nefrótico en fases más evolucionadas.
El compromiso cardíaco es frecuente en el contexto de la amiloidosis sistémica, especialmente en la amiloidosis AL. La infiltración del miocardio por sustancia amiloide provoca una alteración funcional en forma de insuficiencia cardíaca congestiva, cardiomegalia, arritmias, con intensa depresión de la función sistólica y diastólica, definiendo un patrón típico de cardiomiopatía restrictiva. La infiltración cardíaca representa el factor pronóstico más importante en la amiloidosis sistémica. Estudios recientes informan que podrían utilizarse troponina T e I como marcadores y predictores de sobrevida17. Así como la captación miocárdica de pirofosfato7.
La afección gastrointestinal es frecuente, la macroglosia es de las alteraciones más características y dificulta la masticación y deglución. Con frecuencia se observan cuadros de malabsorción, diarrea y hemorragia digestiva. La infiltración hepática por sustancia amiloide es frecuente en las formas sistémicas y se traduce como un síndrome colestásico anictérico y hepatomegalia homogénea.
La afección neurológica se presenta especialmente en las formas hereditarias, en forma de polineuropatía mixta con afección autonómica. Esta última se manifiesta por hipotensión ortostática, incontinencia de esfínteres y alteraciones de la sudoración. Se describen además formas familiares poco frecuentes15. El síndrome del túnel carpiano se puede observar en la amiloidosis AL y en la del paciente en hemodiálisis.
La infiltración por sustancia amiloide de glándulas endocrinas cursa en general de forma asintomática, las glándulas tiroides y suprarrenal son las más frecuentemente afectadas.
Para la realización del diagnóstico de amiloidosis se requiere un alto índice de sospecha. El diagnóstico definitivo se basa en la demostración en el estudio histológico del órgano afectado de los depósitos de sustancia amiloide que se identifican por sus características tintoriales específicas. El estudio debe incluir inmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales que permitan realizar el diagnóstico específico de variedad de amiloidosis20. La biopsia renal o hepática es positiva sobre 90% de los casos. Sin embargo, se han publicado métodos menos invasivos, aunque con menor sensibilidad: punción aspirativa de grasa abdominal (60 a 80%), biopsia rectal (50 a 70%), biopsia de médula ósea (50-55%), entre otras23-26.
No existe un tratamiento curativo para la enfermedad. Se han usado tratamientos con quimioterapia, cuyos resultados hasta ahora han sido mínimos2. El tratamiento estándar actual es una combinación de melfalán y prednisona, que destruiría a las células plasmáticas responsables de la producción de cadenas livianas10. Sin embargo, sólo 30% de los pacientes responde.
En el último tiempo, se están realizando estudios en algunos pacientes con trasplante de células troncales y quimioterapia, en pacientes en estadios tempranos de la enfermedad, con resultados prometedores. Los casos de amiloidosis secundaria, deben recibir tratamiento para su enfermedad de base.
Pronóstico
La enfermedad es progresiva y aunque en gran medida relacionada con la enfermedad subyacente el pronóstico es desalentador. Excepcionalmente puede conseguirse la remisión, y sólo en casos de infecciones o tumores extirpables o curables, ya que lo habitual es la evolución desfavorable.
El promedio de supervivencia oscila entre 1 y 4 años siendo las principales causas de muerte la insuficiencia renal, las infecciones y la afectación cardiológica por arritmias e insuficiencia cardiaca.
Tratamiento
El tratamiento de la amiloidosis es exclusivamente sintomático, por lo que el tratamiento debe de ir especialmente dirigido hacia la causa subyacente ya que esta es la única opción de poder modificar el curso de la amiloidosis.
Cuando no se conoce causa subyacente, como ocurre en la amiloidosis primaria, actualmente el tratamiento se basa en la administración de ciclos de tratamiento con prednisona y melfalán o prednisona con melfalán y colchicina. Asimismo, el tratamiento incluye los propios de la afectación visceral producida como insuficiencia renal, cardíaca.
Fuentes
- Instituto de Investigación de Enfermedades Raras
- Enfermedades
- [1]
