Amiloidosis miocárdica
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Amiloidosis miocárdica: Es una enfermedad de etiología desconocida, que se caracteriza por el depósito de una sustancia amorfa (amiloidea) en los espacios extracelulares de diversos órganos y tejidos, condicionando alteraciones funcionales y estructurales, según la localización e intensidad del depósito.
Sumario
Historia
En el siglo XIX, los padres de la patología moderna Rudolf Virchow (1821-1902) y Carl F. Rokitansky (1804-1878),habían observado en algunas autopsias, la presencia de un proceso infiltrativo en diversos órganos de la economía, producido por una sustancia amorfa denominando al proceso degeneración lardacea,(del latín, Laridum- semejante a la manteca),posteriormente al conservar dichos órganos en yodo, se comprobó que adquirían una coloración azúl semejante al almidón, fue así como se comenzó a utilizar el término Amilosis o Amiloidosis (del griego Amylon, almidón. Eidos, forma),posteriomente se observó que esta sustancia se encontraba con frecuencia en autopsias de pacientes que habían padecido una enfermedad inflamatoria o infecciosa crónica, constatándose que era una sustancia del matriz extracelular formada por ácido condroitin sulfúrico y otras proteínas mal definidas de origen reactivo.
Características
La amiloidosis miocárdica se caracteriza por el depósito de material proteico autólogo, fibrilar, con estructura molecular terciaria en disposición B-plegada, responsable de su carácter insoluble y de su resistencia a la digestión proteolítica. Esta sustancia, se caracteriza porque presenta un componente constante, llamado componente P, que deriva de una glicoproteina plasmática, de síntesis hepática y que forma parte de la familia de las pentraxinas (Amiloide P Sérico SAP); y un componente proteico variable que constituye la base para la clasificación patogénica de la amiloidosis; encontrándose tres tipos principales. El primer tipo, tiene una secuencia N-terminal homóloga a una parte de la región variable de una cadena ligera de inmunoglobulina, se denomina AL y se presenta en la Amiloidosis primaria (AL) y en la asociada a Mieloma Múltiple. El segundo tipo tiene una secuencia N-terminal específica de una proteína no inmunoglobulina denominada proteína AA y se presenta en pacientes con Amiloidosis Secundaria (AA).El tercer tipo, se asocia con polineuropatía amiloidea familiar, es generalmente una molécula de transtiretina (prealbumina) que tiene una sola sustitución de aminoácido, Amiloide transtiretina (ATTR). Amiloidosis primaria (AL): Se vincula con el Mieloma de células plasmáticas en un 80% de los casos y también con otras discrasias sanguíneas. Cuando se asocia con [[Mieloma Múltiple[[ existe producción de cadenas ligeras de inmunoglobulinas con predominio de las lambda sobre las Kappa, en una proporción 2:1, con tendencia a formar estructuras fibrilares que adoptan una distribución beta plegada. Las manifestaciones clínicas son inespecificas, determinadas por el órgano o el sistema afectado. Alrededor del 75% de los pacientes que la padecen tienen una amiloidosis primaria, el 5% del total presenta amiloidosis secundaria (asociada a otra enfermedad), y menos del 5% desarrolla una forma de amiloidosis familiar.
Clasificación
La clasificación de amiloidosis es la propuesta en 1990 por el Nomenclature Committe Of The Internacional Society For Amyloidosis (NCISA), donde indica que los depósitos de amiloide se deben clasificar utilizando la mayúscula A de amiloide, como primera letra de designación seguida por la denominación de la proteína. La amiloidosis se puede clasificar entonces, de acuerdo a dos criterios:
- Por la distribución de los depósitos amiloides, en formas localizadas o sistémicas,
- Por la proteína fibrilar constituyente, específica de cada variedad.
Entre las formas sistémicas principales se encuentran:
- Amiloidosis primaria (AL),
- Amiloidosis secundaria (AA)
- Amiloide transtiretina (ATTR)
Entre las formas localizadas se encuentran las AB1, AB2
Diagnóstico
La amiloidosis es un diagnóstico de sospecha. La asociación de macroglosia no geográfica y de síndrome del túnel carpiano es muy sugerente de amiloidosis. El procedimiento diagnóstico inicial consistirá en una biopsia de piel que incluya grasa subcutánea, esta es positiva en el 80% de los casos. Si la biopsia resulta negativa, el siguiente paso consiste en la práctica de una biopsia de la mucosa rectal, que es positiva en el 70% de los casos. Si tras estos procedimientos no se llega al diagnóstico, se practicará una biopsia del órgano presumiblemente afectado. Para tipificar la amiloidosis se efectuará el estudio inmunohistoquímico utilizando Anticuerpos (Ac) frente a la proteína A, cadenas ligeras Kappa y Lambda, Transtiretina (prealbumina) y B2 micro globulina. El diagnóstico diferencial depende del órgano comprometido o del complejo sintomático que presente la enfermedad.
Evolución y pronóstico
La evolución de la amiloidosis es difícil de comprobar debido a que casi nunca se conoce con precisión el inicio de la misma. La amiloidosis sistémica tiene una supervivencia media de 20 meses, siendo la causa principal de muerte la insuficiencia renal y cardiaca. La amiloidosis que debuta con Mieloma o que presenta inicialmente insuficiencia cardiaca, la sobrevida, por término medio, es de 7 a 8 meses y en la que presenta inicialmente neuropatías o claudicación mandibular es de alrededor de 40 meses. El 5% de los pacientes desarrollará leucemia aguda o síndromes mielodisplásicos. Dentro de las complicaciones más frecuentes destacan; insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria; todas ellas pueden ser mortales.
Tratamiento
En cuanto al tratamiento médico, se observa respuesta favorable con melfalán más prednisona, respecto al trasplante de órganos, no se cuenta con un protocolo de aceptación universal, este depende de cada caso, extensión y estadio evolutivo de la enfermedad. La diversidad etiológica y patogénica de la amiloidosis sistémica impide poder generalizar pautas terapéuticas comunes. El enfoque terapéutico se basa en tres objetivos: a) reducir la síntesis de la proteína precursora de las fibrillas amiloide, b) evitar el depósito y polimerización de la misma en las fibrillas amiloide, c) tratamiento sintomático de los órganos afectados. Por el momento el tratamiento estándar para los pacientes que no son candidatos al trasplante de células madre (que es la forma más agresiva de tratamiento pero que está recibiendo un gran empuje -ver enlace externo a la cita-), es la asociación de Melfalán oral y prednisona con el 65% de sobrevida al año (enlace externo a la cita). La probabilidad de alcanzar una respuesta terapéutica es mayor si el tipo de cadena ligera es Kappa. Para algunos autores, existe respuesta favorable en alrededor del 20% con melfalán en dosis de 0,15 mg/kg/día, más prednisona 0,8 mg/kg/día, durante 7 días, cada 6 semanas durante 24 a 36 meses.
Fuentes
- www.institutferran.org/amiloidosis.htm
