Amnioscopía

Amnioscopia Concepto: La amnioscopia es una técnica de exploración clínica de la gestante,con el fin de observar parte de la presentación fetal, la cantidad y el color del líquido amniótico.

La amnioscopia es una técnica de exploración clínica de la gestante, que puede realizarse a partir de las 37 semanas de amenorrea introduciendo el amnioscopio a través de la vagina en el canal cervical hasta el polo caudal del huevo, cuando sus membranas corioamnióticas estén íntegras, con el fin de observar directamente dichas membranas, así como una pequeña parte de la presentación fetal, y muy especialmente, de la cantidad y del color del líquido amniótico, que existe entre las referidas membranas y la presentación fetal, así como una pequeña parte de la presentación fetal. La amnioscopia prolonga ligeramente el examen obstétrico y es un método simple y eficaz a condición de no sacar conclusiones muy definitivas.

Material que se utiliza

La amnioscopia se realiza con un tubo en forma de tronco de cono, diseñado por E. Saling, llamado amnioscopio, cuyo extremo más estrecho se llama también extremo distal o cervical, mientras que el otro extremo, más ancho, recibe el nombre de proximal u ocular.

El tubo del amnioscopio tiene una longitud de 20 cm, y se emplean normalmente tres tubos con 12, 16 y 20 mm, respectivamente, en su extremo distal o estrecho, el cual se obtura, durante su introducción en el cérvix, con un mandril que le da una configuración roma, lisa y semiesférica a dicho extremo. En el otro extremo se coloca una fuente de luz blanca y de suficiente intensidad que permite iluminar con claridad y sin reflejos el polo caudal del huevo. Los rayos luminosos al atravesar las membranas corioamnióticas permiten observar el líquido amniótico y su coloración, que existe entre dichas membranas y la superficie rosa, clara, de la presentación fetal, de modo similar al análisis del color de un líquido en la cubeta de un colorímetro. El amnioscopio se suministra, asimismo, con un portatorundas más largo que el amnioscopio, que se emplea para limpiar las membranas carioamnóticas con una torunda pequeña de gasa estéril. Obviamente, se emplean, como en otras exploraciones vaginales, guantes stériles, toallas y un líquido antiséptico incoloro.

Métodos utilizados para la amnioscopia

La amnioscopia se realiza ambulatoriamente y/o al ingreso de la gestante en hospital. Se realiza sin anestesia y deben respetarse las normas asépticas, y conocerse, por exploración ecográfica previa, la inserción placentaria y la situación fetal. Se excluyen de la exploración amnioscópica a las gestantes con placenta previa o con fetos en situación no longitudinal.

Se coloca la embarazada en la mesa de exploración en posición ginecológica y, tras explicarle a la misma el contenido, la finalidad y hasta el poco probable, pero posible riesgo de rotura de las membranas y/o la estimulación de la dinámica del parto, se procede a la desinfección de los genitales externos y perineo con el líquido antiséptico referido.

Con guantes estériles se procede a la realización del tacto vaginal, deslizando con gran cuidado y suavidad los dedos índice y medio de la mano sobre la pared posterior de la vagina, hasta alcanzar el cuello uterino, evaluando su longitud y permeabilidad. Se introduce la punta del dedo índice en el canal cervical mientras el dedo medio se coloca inmediatamente detrás del labio posterior del cuello uterino. De este modo se forma una especie de «tobogán» por el que se desliza el tubo del amnioscopio, sin molestar a la paciente, directamente hacia el orificio cervical externo ocupado por el dedo índice, el cual, en este momento, se saca con suavidad y se introduce el amnioscopio colocado directamente delante del mismo, apoyado y dirigido hasta allí por los dedos, que realizan el tacto.

Se utiliza el amnioscopio de mayor calibre que permita el grado de permeabilidad del canal cervical, con el objeto de obtener una mayor ventana amnioscópica y facilitar, de este modo, la observación del color y de la cantidad del líquido amniótico. El amnioscopio se introduce suavemente hasta contactar con las membranas corioamnióticas. Se retira el mandril con la mano derecha, mientras se sujeta con la izquierda el amnioscopio y se coloca la fuente de luz con la mano derecha en el extremo ocular o ancho del mismo. Acercando los ojos a este extremo ocular se puede comprobar si el amnioscopio está bien colocado. Si este es el caso, se procede a la observación de las características de las membranas, del líquido amniótico y de la presentación fetal; en caso contrario, se saca el amnioscopio y se empieza con el tacto vaginal nuevamente.

Una vez que el amnioscopio se encuentre en contacto con las membranas del polo caudal del huevo se procede a limpiar éstas de restos de mucosidades y alguna pequeña muestra de sangre, que obstaculizan la permeabilidad de las membranas. Se apartan del campo óptico mediante pequeños movimientos de oscilación del amnioscopio, o con la ayuda de una pequeña torunda de gasa estéril en el montatorundas. Con el objeto de magnificar ligeramente la ventana amnioscópica, se moviliza el tubo cuidadosamente en varias direcciones hasta visualizar la presentación fetal y la mucosa de la cara posterior del segmento inferior uterino. También se moviliza suavemente la presentación, si no está muy encajada, mediante pequeños movimientos con la mano aplicada en el suprapubis de la madre y que puede realizar ella misma, para hacer circular el líquido amniótico y conseguir mejor evaluación del color del líquido y de sus copos de vérnix en suspensión. En estos momentos se puede desencajar ligeramente, sino está muy encajada, la presentación con el fin de incrementar el contacto de las aguas anteriores y posteriores .

Este método de aplicación de la amnioscopia recibe el nombre de aplicación «a ciegas» para diferenciarlo del llamado de aplicación «a la vista», que se realiza con la ayuda de valvas o espéculo vaginal. Este último se realiza, especialmente, cuando la paciente presenta una vulvovaginitis no muy intensa, puesto que si lo es, contraindica su realización.

Dificultades y contraindicaciones

Al realizar una amnioscopia se puede encontrar con ciertas dificultades, que contraindican y, a veces, impiden su realización. Particularmente en primigestas la exploración no es realizable por la imposibilidad de introducir el amnioscopio en el canal cervical cuando el orificio cervical está totalmente cerrado y en situación posterior, o cuando el canal cervical está ocluido por tapones mucosos muy adherentes que dificultan la exploración. Tampoco se realizará si la cabeza está muy encajada y no permite que entren en contacto las aguas anteriores y posteriores, ni en las vulvovaginitis importantes. También está contraindicada en gestantes con situación fetal no longitudinal, con gran polihidramnios y, muy especialmente, en los casos de metrorragia en el tercer trimestre.

Indicaciones

La amnioscopia para identificar la tinción del líquido amniótico por meconio puede ser útil en las últimas fases del embarazo complicado por:

1 Hipertensión arterial materna.

2 Embarazo prolongado.

3 Sospecha de retraso en el crecimiento fetal.

4 Ante un cardiotocograma prenatal dudoso.

5 Ante prepartos insidiosos con condiciones locales desfavorables para la inducción.

6 Idealmente, al ingresar cualquier gestante en supuesto trabajo de parto. Si es positiva (presencia de meconio) se procede a la amniorrexis y se monitoriza biofísica (FCF) y bioquímicamente el bienestar fetal. Sin embargo, aunque la presencia del líquido amniótico meconial puede indicar sufrimiento fetal previo al comienzo del trabajo de parto, su importancia continúa siendo controvertida. Otro uso, de alternativa, de la amnioscopia es el ser una medida complementaria (como todas sus indicaciones) y, asimismo, controvertida para diagnosticar la rotura prematura de membranas.

Clasificación e Interpretación

El valor clínico de la amnioscopia depende del interés semiológico que la inspección del líquido amniótico, de su cantidad y coloración proporciona sobre el bienestar fetal. Es evidente que la amnioscopia no tiene valor diagnóstico absoluto, y es evidente también, que la amnioscopia ha sido suplantada por la monitorización bioquímica y, sobre todo, la biofísica, que es más simple y definitiva. Sin embargo, encuadrada junto con el resto de exploraciones obstétricas puede permitir una conducta más racional frente al embarazo y el parto.

Amnioscopia negativa

La amnioscopia es negativa cuando el líquido amniótico visualizado mediante la realización de esta exploración clínica presenta los caracteres de la normalidad, tanto en su coloración como de cantidad. El líquido debe ser incoloro o bien presentar una coloración lechoso-azulada y aún, cuando se ve claramente el vérnix caseoso, puede presentar un color brillante-lechoso.

Amnioscopia positiva

La amnioscopia es positiva (de connotación patológica) cuando la imagen de normalidad descrita es modificada por la emisión de meconio por el feto, transmitiéndole al líquido amniótico una coloración verdosa, que va desde el verde claro al verde oscuro. Se considera como índice de mayor sufrimiento fetal el color verde. También se considera patológico el color amarillo del líquido, que suele encontrarse en los casos de isoinmunización Rh, aunque no sirve para evaluar su gravedad. El color rojo amarillo puede presentarse con feto muerto y retenido.

Desprendimiento

El color rojo del líquido amniótico se debe a una hemorragia intraamniótica, frecuentemente secundaria a un desprendimiento de la placenta. Por último, se considera la amnioscopia positiva si detecta gran disminución o ausencia del líquido amniótico.

La amnioscopia positiva debe representar un signo clínico de alarma en la gestante, que debe poner en marcha las demás exploraciones clínicas de control del bienestar fetal a pesar de la controversia sobre el significado semiológico del líquido amniótico meconial y de las limitaciones que condicionan los fallos que se originan en la valoración subjetiva de sus caracteres cromáticos.

Complicaciones

La infección ovular, la rotura de membranas y el desencadenamiento del parto son las tres complicaciones que pueden presentarse en la realización de la amnioscopia aún realizándola en perfectas condiciones de asepsia y de forma totalmente correcta.

Fuente

• Cabero L: Control de la situación fetal intraparto. En: Cabero L (ed). Perinatología.Tomo I. Salvat Editores. Barcelona 1986, págs. 572-576.
• Carrera Maciá JM: Amnioscopia. En: Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Dexeus. 2 a edición. Salvat Editores, S. A. Barcelona, pág. 43.
• González-Merlo J, Del Sol JR: La amnioscopia. En: Obstetricia. 4.a Ed. Ediciones Científico Médicas y Técnicas, S. A. Masson y Salvat 1993, págs. 181-184.