Aneurisma arterial
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Aneurismas arteriales. Es la dilatación circunscrita o difusa de una arteria, que comporta la formación de un saco relleno de sangre, líquida, coagulada o de ambas, que tiene como característica la comunicación con la luz arterial.
De ello se desprende que los aneurismas están formados por elementos constituidos de la pared arterial a diferencia de los denominados falsos aneurismas, que en cuyo mecanismo de producción no intervienen ninguna de las capas de la pared arterial. Es una dilatación permanente y localizada (focal) de una arteria que tienen, al menos, 50 % de aumento en el diámetro, comparando con el diámetro normal de la arteria en cuestión.
Sumario
Epidemiología
Su prevalencia a nivel internacional y en Cuba oscila entre 2 y 3 % en edades comprendidas entre 50 y 60 años y de 35 % en mayores de 60 años. Los estudios autópsicos, muestran una tasa de prevalencia entre 1 y 5 %, aumentando con la edad y con más frecuencia en los varones. La tasa de mortalidad por rotura de AAA es de 1 a 2 % de la población adulta en diferentes países.
Clasificación
Los aneurismas se han clasificado en diversas formas; una primera clasificación en relación con su aparición es la de congénitos y adquiridos.
Los congénitos son los que aparecen con el nacimiento y los adquiridos son los que aparecen en el transcurso de la vida y que obedecen a varias causas.
De acuerdo con su forma se clasifican en saculares, en forma de "saco", y fusiformes, en forma de "huso", o dilatación cilíndrica de la arteria.
Johnston, recomienda se clasifiquen según una combinación de los siguientes factores: localización, origen, características histológicas y manifestaciones clinicopatológicas.
Localización
Los aneurismas se localizan en cualquier arteria del organismo, pero su frecuencia estadística ha demostrado ser:
- La aorta abdominal.
- La aorta torácica.
- La arteria poplítea.
Cuando se localizan en la aorta, 80 % se encuentran en la aorta abdominal infrarrenal (Fig.11.28).
Etiología
La causa más frecuente de los aneurismas es la aterosclerosis y le siguen en orden las causas inflamatorias (aneurismas micóticos y sifilíticos); otras causas menos frecuentes son los traumáticos, posestenóticos, etc.
Fisiopatología
Cualquier causa que debilite la pared de una arteria, en especial sus fibras elásticas y la adventicia, es capaz de facilitar su dilatación y por ende hacerse aneurismática.
La primera respuesta de un vaso al aumento de la presión en su interior es su elongación. Mientras la pared arterial mantenga su resistencia y elasticidad, retornará a su forma original cuando la presión ejercida sobre ella sea retirada.
Cuando la pared arterial ha sido alterada, sobre todo cuando se hace rígida, como en el curso de la aterosclerosis, su resistencia y elasticidad disminuyen; pueden presentarse dilataciones aneurismáticas, que ocurren por lo general en estadios tardíos del proceso aterosclerótico.
Los factores mecánicos, que aumentan la tensión sobre la pared arterial tales como la hipertensión arterial; factores genéticos, factores inflamatorios y proteolíticos por cambios en la matriz proteica arterial, son elementos que también han sido planteados en la patogenia de los aneurismas.
Mac Sweeney, piensa que la destrucción de la elastina producida por el efecto de la aterosclerosis, el tabaco, el envejecimiento, la inflamación o todos trabajando al unísono, sería el elemento clave en la formación del aneurisma.
Cuadro clínico
Los aneurismas, ya sean aórticos o de las arterias periféricas: femorales, poplíteos, axilares, humerales, radiales, cubitales, etc., producen 2 tipos de síntomas (Cuadro 11.5):
- Los producidos por el propio tumor aneurismático en sí: sensación de una pelota" o masa pulsátil.
- Los formados por el crecimiento y compresión de los órganos vecinos que rovocan dolor, íleo, lumbalgia, estasis urinario, etc.
Cuadro 11.5. Síntomas del aneurisma en diferentes regiones vasculares:
Los signos se identifican como una masa corporal tumoral pulsátil, con expansión y soplo sistólico, que no está presente siempre. A veces producen circulación venosa colateral por compresión de grandes venas (poplítea, cava inferior e ilíaca).
Desafortunadamente en un elevado número de casos, las fisuras o roturas del aneurisma son la primera manifestación clínica de ellos.
La mayoría de los aneurismas pueden ser descubiertos por el médico general en una exploración rutinaria del abdomen, que siempre debe ser en el consultorio médico, a todo paciente mayor de 40 años para descartar esta posibilidad en la población de mayor riesgo de presentarlo, dado que su diagnóstico clínico precoz es mandatario. Su detección en etapas tempranas conllevaría a una cirugía electiva del mismo, lo cual en la actualidad, alcanza solo cifras de mortalidad quirúrgica de alrededor de 5 %, mientras que en aquellos pacientes que acuden al cuerpo de guardia con aneurismas aórticos rotos su mortalidad se eleva a casi 90 %, y si se logran intervenir quirúrgicamente de urgencia, la mortalidad operatoria se aproxima a 60 %.
Los signos de aviso de los aneurismas abdominales antes de su ruptura son: dolor en la columna o abdomen superior, que persistirá unos días. Después de la ruptura: dolor constante, permanente, de igual intensidad, en el abdomen, región de los flancos y la columna lumbosacra, irradiado en ocasiones a testículos y pliegue inguinal.
Además hipotensión arterial, taquicardia, sudoración fría, náuseas, oliguria (signos de shock hipovolémico), hemoglobina baja y leucocitosis.
Diagnóstico diferencial
Se deberá realizar en los torácicos y abdominales con otras entidades tales como: cólico nefrítico, obstrucción intestinal, diverticulitis, pancreatitis aguda, úlcera perforada, apendicitis aguda, colecistitis, peritonitis, infarto cardíaco, embolia pulmonar y otros procesos dolorosos agudos.
En los aneurismas de las extremidades se realizará con quistes sinoviales, abscesos fríos, fístulas arteriovenosas, quistes del hueco poplíteo etc.
Exámenes complementarios
- Ultrasonografía abdominal. Es de alta fiabilidad diagnóstica, ofrecen información del contorno de la pared aórtica, extensión del aneurisma, relación con arterias viscerales. Su interés en el seguimiento de pequeños aneurismas, cada 4 a 6 meses, es decisivo a la hora de decidir el momento en que estos adquieren un tamaño susceptible de tratamiento quirúrgico, y cuyo rango suele ser cuando alcanzan diámetros transversos o anteroposteriores de aproximadamente 5 cm.
- La TAC. Proporciona una definición anatómica precisa donde se puede visualizar la aorta torácica. Proporciona información de arterias viscerales y otras estructuras subyacentes.
- La RMN. Es capaz de informar acerca de las características del tejido. Método caro, no incorporado como complementario de rutina en el diagnóstico vascular. Posee la ventaja de la ausencia de radiaciones y la no necesidad de usar sustancias de contraste. Ofrece imágenes compatibles con la TAC.
- Angiorresonancia. Se equipara este estudio con la arteriografía, pero con las ventajas de menor agresividad y la ausencia de radiaciones.
- La TAC helicoidal. Permite establecer de una forma más objetiva y fácilmente interpretable las relaciones del aneurisma de la aorta abdominal con las arterias renales mesentérica superior e inferior, e igualmente muestra la posible extensión proximal del AAA y ofrece la posibilidad de imágenes tridimensionales de gran resolución. El costo es superior a la TAC convencional.
- Rayos X simple. Pueden observarse calcificaciones de la pared arterial.
- Arteriografía (translumbar o por cateterismo selectivo). Método de potencial riesgo, no imprescindible para el diagnóstico de los aneurismas. Su indicación viene dada por la patología asociada (hipertensión, insuficiencia arterial crónica, sospecha de angina abdominal, cirugía arterial previa etc.) (Fig. 11.29).
La arteriografía por sustracción digital es comúnmente empleada en la práctica diaria por tener menos riesgo de complicaciones debidas a la cateterización arterial.
- Complementarios de laboratorio. Hemograma con conteo diferencial, creatinina, urea, glicemia, filtrado glomerular, pruebas de función hepática, transaminasa glutámica, parcial de orina, coagulograma y lipidograma.
Otros complementarios: Rx de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma.
Evolución
Los aneurismas dejados a su evolución espontánea, tienden a su ruptura y se han señalado, que los abdominales, entre 50 y 60 %, se rompen antes de los 5 años de diagnosticados.
En otras ocasiones evolucionan a la trombosis del saco aneurismático. Entre 20 y 25 %, permanecen estables durante un largo período de tiempo. Los menores de 4 cm, crecen anualmente una media de 2 mm. Entre 4 y 5 cm la media de crecimiento se estima en 4 mm/año. Por encima de 5 cm, la media de crecimiento estimada es superior a los 5 mm anuales, lo que aumenta de forma notable sus posibilidades de rotura, que son superiores a 20 % en los dos primeros años de evolución.
Complicaciones
- Ruptura. En ocasiones, resulta la primera manifestación del aneurisma. Puede ser en las regiones retropleurales o retroperitoneales, en las cavidades torácica o abdominal, en el encéfalo o perforando una víscera hueca como el duodeno, o la vena cava. La rotura de un aneurisma abdominal es un acontecimiento catastrófico debido a una mortalidad operatoria que varía de 30 a 63 %.
- Embolismo. A punto de partida de la formación de coágulos en el interior del aneurisma.
- Afectación de órganos vecinos. Por la compresión de estos como serían, renales, respiratorios, óseos, nervios etc.
Pronóstico
El pronóstico en los aneurismas abdominales, que son los de mayor frecuencia, es favorable, si se detectan precozmente y se instituye un tratamiento quirúrgico electivo. Entre los muchos factores de riesgo capaces de influir en el pronóstico del posoperatorio inmediato, están los relacionados con el estado de las funciones cardíacas, respiratorias, renal y cerebrovascular.
A largo plazo el pronóstico es optimista y la causa de muerte está relacionada con otra circunstancia diferente a la intervención quirúrgica del aneurisma, principalmente con la coronariopatía.
Tratamiento
La prevención primaria de la enfermedad se basa, fundamentalmente, en el control de los factores de riesgo ateroescleróticos y la prevención secundaria se basa en el diagnóstico por la pesquisa, que puede realizar el médico general integral y el angiólogo en grupos de alto riesgo (mayores de 40 años, hipertensos, fumadores etc.), debe constituir una actividad sistemática la palpación abdominal en todo paciente que acuda al consultorio por cualquier causa. Estudios recientes han demostrado que los screening epidemiológicos poblacionales reducen la incidencia y por ende la mortalidad hospitalaria por aneurismas de la aorta abdominal.
Personas con aneurismas pequeños que son detectados por ultrasonografía deben ser advertidos a modificar sus factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular y tener una vigilancia estrecha para el seguimiento periódico del tamaño del aneurisma. El tratamiento ideal en los aneurismas arteriales, lo constituyen su extirpación y se restablece a su vez la continuidad vascular. Los avances en las técnicas quirúrgicas, así como la introducción de injertos de arterias homólogas y disponibilidad de prótesis vasculares sintéticas (dacrón, teflón etc.), hacen posible la técnica quirúrgica y mejoran ostensiblemente el pronóstico de esta patología.
Los objetivos de esta cirugía son, como se ha podido demostrar, la efectiva prevención de la rotura o el alargamiento de la esperanza de vida. El análisis de los índices de supervivencia después de la intervención quirúrgica demuestra que la cirugía aumenta significativamente la esperanza de vida de los operados. La mortalidad de la cirugía electiva es de alrededor de 5 a 6 %, mientras que la mortalidad para la cirugía de emergencia en casos de ruptura del AAA varía de 30 a 63 %.
Más recientemente, Juan Carlos Parodi, cirujano argentino, introdujo en 1991 un procedimiento que consiste en la exclusión circulatoria del aneurisma de la aorta abdominal mediante el empleo de una endoprótesis colocada por vía transfemoral, quedando la prótesis fijada por un mecanismo de presión ejercido por prótesis, a nivel proximal y distal. Actualmente se considera que solamente de 30 a 40 % de los aneurismas cumplen los criterios indispensables para el tratamiento endoluminal.
La más frecuente de las complicaciones de esta novedosa técnica es la incompleta fijación de la prótesis endovascular a la pared arterial, originan puntos de fuga del flujo en el saco aneurismático que impiden la exclusión completa del aneurisma de la circulación y es un factor de mantenimiento y expansión del aneurisma, que pueden llegar a precipitar su rotura.
La reparación endovascular a corto plazo es comparable a la reparación quirúrgica convencional. Este tipo de reparación en los aneurismas de la aorta abdominal es segura y eficaz, en pacientes de alto riesgo, para los cuales puede ser el método de tratamiento preferido.
La supervivencia tardía de la reparación convencional de los aneurismas aórticos abdominales depende mucho de la edad del paciente, del tiempo quirúrgico de la intervención y de la existencia de insuficiencia renal crónica preoperatoria.
La técnica quirúrgica más usual empleada en el AAA es la aneurismectomía con interposición de un injerto o prótesis vascular sintética de Dacrón o teflón, aorto-aórtico (tubular),o derivación aorto bi-ilíaca o bi-femoral (Fig. 11.30).
Fuente
- Libro de Cirugía Tomo IV. Capítulo XI. Angiología: Aneurisms arteriales. Dr. Carlos S. Durán Llobera.
