Arteria poplítea
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Arteria poplítea. Arteria elástica en virtud de los movimientos de la articulación de la rodilla (flexión y extensión continuos). Al cambiar su estructura y perder elasticidad no soporta estos movimientos y se trombosa.
Sumario
Hueco poplíteo
En anatomía humana el hueco poplíteo es una depresión más o menos romboidal de eje mayor vertical, localizada en la región de las piernas animales, que se aprecia en la parte posterior de la rodilla, especialmente cuando la pierna está en flexión o semiflexión.
El hueco poplíteo está limitado por seis paredes, musculares y aponeuróticas fundamentalmente:
- Pared súperoexterna: el músculo bíceps crural.
- Pared súperointerna: los músculos semimembranoso, semitendinoso, recto interno y sartorio.
- Pared ínferoexterna: el gemelo externo.
- Pared ínferointerna: el gemelo interno.
- Pared anterior: el fémur y el músculo poplíteo.
- Pared posterior: la aponeurosis del región poplítea, y tegumentos.
Estructura
De afuera hacia adentro se encontra al Nervio ciático mayor ubicado al nivel del ángulo superior del hueco poplíteo, se bifurca en sus ramos terminales: el Nervio ciático poplíteo interno o Nervio tibial y el Nervio ciático poplíteo externo o nervio peroneo común.
La Vena poplítea ocupa el plano medio, entre la arteria y el nervio de la región. A nivel de la interlinea articular recibe a la vena safena externa; esta última corre por el piso del hueco poplíteo, y antes de desembocar en la vena poplítea cruza al lado interno del Nervio ciático popliteo interno.
En el plano más profundo se encuentra la Arteria poplítea (cabe destacar que se convierte en arteria poplítea cuando atraviesa el anillo del tercer aductor o hiato femoral, destacando que anteriormente, le correspondía el nombre de arteria femoral), apoyada sobre el esqueleto, desciende oblicuamente hacia afuera, hasta que llega al anillo del sóleo, aquí termina dividiéndose, en el Tronco tibioperoneo y en la Arteria tibial anterior. El hueco poplíteo se corresponde con la corva, en lenguaje común.
Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea
Estado anatómico
La arteria poplítea es la continuación de la arteria femoral. Debe su nombre a la situación profunda que ocupa en la cara posterior de la articulación de la rodilla, en el fondo del hueco poplíteo. Es el tronco de origen de las arterias nutricias de la pierna y el pie.
La arteria poplítea comienza en el borde interno del fémur, en el anillo del tercer aductor, a unos 8 cm por encima de la interlínea articular de la rodilla. Termina en el anillo del sóleo, donde se bifurca en sus dos ramas terminales, la arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo. Su longitud media varía entre 17 y 18 cm.
En su trayecto, al salir del conducto de Hunter, la arteria desciende por su parte superior o primera porción, oblicuamente, hacia fuera. Luego se inclina y se hace vertical, descendiendo por el eje del rombo poplíteo. Ésta es su segunda porción, que no es axial, sino que está situada algo por dentro de la línea media.
A partir de la meseta tibial se denomina tercera porción y sigue el mismo trayecto que su segmento anterior. Estas tres divisiones de la arteria poplítea son prácticas desde el punto de vista anato moquirúrgico en cirugía vascular. Está en íntima relación con la vena poplítea y el nervio ciático poplíteo interno. La poplítea es una de las arterias más movibles del organismo (la extensión y la flexión de la rodilla obliga a la arteria a acodarse con frecuencia).
Etiología
Cuando las lesiones son de tipo aterosclerótico, obedecen a afecciones que también afectan a la arteria femoral superficial, de aquí que el artículo anterior lo denomináramos "Obliteración femoropoplítea". Por lo general, en estos casos, se produce la oclusión del conducto de Hunter con progresión distal. La arteriosclerosis de la poplítea, en su forma más distal, suele ser más grave debido a que en esta zona la circulación colateral tiene menores probabilidades de desarrollarse.
Circunstancias especiales que pueden ser causa de isquemia
Trombosis primaria de la arteria poplítea
En determinadas circunstancias, la arteria poplítea pierde su movilidad y reacciona ante el trauma repetido (su propia pulsatilidad) con oclusión. Esta trombosis primaria de la arteria poplítea fue descrita por Boyd y se parece mucho a la arteriopatía del conducto de Hunter descrita con Palma.
Clínicamente se presenta en personas jóvenes, de edad inferior a los 35 años. El síntoma más llamativo, y poco menos que exclusivo, es la claudicación intermitente en la pantorrilla. La enfermedad es siempre local. No existen nunca signos generales de tromboangeítis o de arteriosclerosis. La anatomía patológica muestra ausencia de alteraciones inflamatorias o degenerativas en la pared arterial.
Por Doppler puede confirmarse la sospecha clínica y la arteriografía por punción percutánea femoral ipsilateral pone de manifiesto una oclusión segmentaria corta de la poplítea en su segunda/tercera porción. La resección del sector obliterado y el injerto venoso es la terapéutica más recomendable.
Trombosis de un aneurisma de poplítea
La arteria poplítea es, en orden de frecuencia, el segundo lugar, después de la aorta, donde se localizan los aneurismas de etiología arteriosclerótica. Muy a menudo son bilaterales (50%). Tienen predilección por el sexo masculino y se presentan por lo general en personas que han rebasado los 50 años de edad.
De no ser tratados quirúrgicamente, los aneurismas de poplítea acusan graves complicaciones: embolia, trombosis, roturas, etc. La tendencia a la embolia y/o trombosis es debida a la presencia dentro del saco aneurismático del barro, constituido por coágulos antiguos que llenan por completo la cavidad, de tal forma que en la arteriografía se ve con frecuencia una poplítea que no parece dilatada.
Hay, pues, una discordancia entre la tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) y la arteriografía. Esta tendencia trombosante del aneurisma poplíteo es mayor que la de otros aneurismas, lo cual tiene como consecuencia una isquemia, que puede ser grave debido a la escasez de colaterales de este trayecto arterial (fig. 1).
La sintomatología se caracteriza por la presencia de un bultoma pulsátil que suele descubrir el propio paciente de manera casual. Dada la situación profunda en un hueco óseo de la arteria poplítea, estos aneurismas permanecen largo tiempo asintomáticos.
Su diagnóstico es fácil ante la palpación de una tumoración ligeramente desplazable en sentido transversal, pulsátil y expansible, y que se deja reducir de modo parcial. El eco-Doppler, la TC y/o la RM corroboran el diagnóstico.
La arteriografía nos facilita de modo considerable la práctica de la intervención quirúrgica de resección e interposición de un injerto de vena safena o PTFE.
La trombosis espontánea intraaneurismática constituye una complicación que puede conducir a la curación de estos aneurismas, con desaparición de las molestias por compresión, o puede conducir a un cuadro isquémico, que puede ser agudo con grave repercusión para el miembro, o crónico, con clínica de claudicación intermitente de la masa gemelar.
Cabe la posibilidad en algún paciente que la formación del aneurisma y su trombosis espontánea pase desapercibida, descubriendo la tumoración accidentalmente al explorar al enfermo, en cuyo caso, se hará el diagnóstico diferencial con las demás tumoraciones posibles de la rodilla: sarcomas, hemartrosis, quiste de Becker, etc.
Degeneración quística de la arteria poplítea
Hiertong, Lindberg y Rob describieron, en 1957, 4 casos de obliteración segmentaria de la arteria poplítea por degeneración quística de la adventicia. Todos los enfermos eran jóvenes, sin historia previa de traumatismo, con clínica de claudicación intermitente en la pantorrilla de comienzo brusco. No presentaban síntomas o signos de enfermedad general vascular (arteriosclerosis, tromboangeítis).
La etiología es desconocida, aunque se supone que la degeneración se produce por el mismo mecanismo de la trombosis primaria descrita por Boyd. La lesión se sitúa en la segunda porción de la poplítea, que se sitúa por encima y por debajo de la obliteración de calibre y características normales (primera y tercera porción).
La degeneración mucosa se sitúa fuera de la túnica media y por dentro de la adventicia, quedando la luz arterial ocluida por la masa gelatinosa a gran tensión. Las paredes del quiste se hallan recubiertas por células planas. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la extirpación del segmento arterial afectado e interposición de un injerto venoso o de PTFE (figs. 2a y b).
Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea
El síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea se debe a una compresión externa de la misma, causada por la anomalía congénita en el desarrollo de la circulación del hueco poplíteo y/o de la musculatura, preferentemente del músculo gastrocnémico interno.
Fue un estudiante de medicina de Edimburgo, Stuart, quien por primera vez en 1879 describió la anomalía anatómica de la arteria poplítea en relación con el músculo gemelo interno al diseccionar el miembro inferior amputado a un paciente de 64 años.
En 1959, el holandés Hamming hace una definición del cuadro y efectúa la primera corrección quirúrgica. En 1965, Love y Whelan acuñaron el término de "síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea" que, posteriormente, es aceptado mundialmente.
Son diversas las teorías que pueden explicar esta anomalía. La teoría vascular hace hincapié en la ausencia de desarrollo de la circulación del hueco poplíteo, manteniéndose la situación fetal posterior al músculo gemelo interno. La teoría muscular descrita por Carter y Eban pone en evidencia la persistencia de la inserción peroneal del músculo gemelo interno, en una posición anómala, emigrando a la zona supracondílea del fémur. La mezcla de ambas podría explicar las múltiples posibilidades que se observan en el tipo de compresión de la arteria poplítea.
Su incidencia en el contexto de las posibles lesiones de la arteria poplítea se sitúa alrededor del 1%. Sin embargo, se acepta una mayor frecuencia, debido a que la lesión puede pasar desapercibida cuando la arteria poplítea se encuentra ocluida, por lo que se cataloga erróneamente de enfermedad arteriosclerótica en determinados casos.
Por otra parte, debido a que suele presentarse en personas jóvenes con clínica poco invalidante, en algunos casos no se efectúa un diagnóstico correcto. En efecto, por lo general, se trata de varones de menos de 30 años, en gran número deportistas y en los que entre un 25 y un 30% de los casos la afección es bilateral.
Su sintomatología característica es la claudicación intermitente gemelar. Ante la sospecha de la lesión por exploración clínica, se debe proceder al estudio por Doppler, que confirma, por lo general, una oclusión segmentaria de la arteria poplítea. Si la exploración hemodinámica es normal se realizan las pruebas de dorsiflexión del pie con extensión de la rodilla que evidenciarán la enfermedad, con pérdida de la onda velocimétrica Doppler.
Asimismo, se puede recurrir a la técnica de la TC, RM y/o arteriografía por punción percutánea femoral homolateral, a ser posible esta última, con dorsiflexión del pie, que es la posición que evidenciará una oclusión en la segunda/tercera porción de la arteria poplítea.
En 1971 Delany y González realizaron una clasificación en cuatro tipos (figs. 3 a-d).
I. La arteria poplítea se sitúa medial y posterior al tendón del gemelo interno, que ocupa una posición normal.
II. La inserción gemelar interna es más lateral de lo normal y la arteria poplítea pasa por debajo de la misma.
III. Un haz accesorio del gemelo interno nace del fémur, más lateral que el tendón principal, que se halla en posición normal. La arteria poplítea queda comprimida por este haz accesorio.
IV. La arteria poplítea suele situarse en su posición normal, pero queda comprimida por un músculo poplíteo profundo insertado más alto de lo normal o por una banda fibrosa.
La terapéutica propuesta es la quirúrgica, y consiste en la liberación arterial cuando ésta se halla permeable, si la arteria está obliterada, habrá que valorar la posibilidad de practicar un injerto con vena safena o PTFE.
Sitología
La oclusión completa segmentaria de la arteria poplítea se manifiesta con una claudicación intermitente en la pantorrilla. Por lo general, si se trata de una trombosis primaria, una degeneración quística o un síndrome del atrapamiento de la arteria poplítea las obliteraciones tienden a estacionarse, en contra de las lesiones de tipo arteriosclerótico o arterítico.
En el caso de la trombosis de un aneurisma de poplítea, la sintomatología puede ser más amplia, ya que por compresión de estructuras que acompañan a la arteria (neuralgias, trombosis venosas poplíteas-distales), ya sea la clínica de un cuadro isquémico por embolización/trombosis del eje arterial distal (troncos tibioperoneos), favorecida por la emigración o movilización del trombo que ocupa la cavidad aneurismática.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
La obliteración segmentaria de la poplítea produce una clínica de claudicación intermitente en la pantorrilla, idéntica a la de la oclusión femoropoplítea, por lo que se debe contemplar aquí el mismo diagnóstico diferencial con todos los dolores que afectan la pierna.
En el caso del aneurisma trombosado de la arteria poplítea, dado que puede haber hinchazón de la rodilla o compresión de las estructuras satélites, hay que diferenciar estos dolores que se localizan en la zona de la rodilla.
Tratamiento
En caso de isquemia crónica de grado II no incapacitante para el paciente puede seguirse tratamiento médico. En los casos III o IV se debe proceder a la práctica de un injerto venoso de safena o de PTFE.
