Arteriopatía ectasiante
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La Arteriopatía ectasiante. Es una enfermedad degenerativa caracterizada por la destrucción de la arquitectura lamelar elástica de la media.
Sumario
Etiología
Los aneurismas pueden clasificarse en degenerativos (por arteriosclerosis, necrosis idiopática de la media, fibrodisplasia y relacionados con el embarazo), inflamatorios (de origen bacteriano, sifilítico y vírico), mecánicos (traumáticos, anastomóticos y postestenóticos) y congénitos (asociados entre otros al síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan y esclerosis tuberosa). También pueden clasificarse en función de su morfología en saculares, fusiformes o disecantes. La gran mayoría de los aneurismas arteriales son de origen arterioscleroso, fusiformes, se localizan en el sector infrarrenal de la aorta abdominal y afectan principalmente a varones mayores de 60 años.
Anatomía patológica y etiopatogenia
Histológicamente la pared arterial normal está formada por una fina lámina interna denominada capa íntima, cuyo componente principal es el endotelio, una capa media gruesa, integrada fundamentalmente por fibras elásticas y células musculares lisas y una capa externa fibrocolágena o adventicia. Las fibras elásticas y colágenas son las responsables de la fuerza de tensión y la integridad estructural de la pared aórtica. El aneurisma es la consecuencia del fallo mecánico de estas proteínas fibrilares de la matriz extracelular.
La enfermedad aneurismática de la aorta se caracteriza por tres hallazgos histológicos: degeneración de las fibras elásticas de la media, infiltración con fagocitos mononucleares y linfocitos T y neovascularización de la media. Aunque se desconoce la causa inicial responsable de la migración de células inflamatorias hacia la media, se han propuesto varias teorías. Las más destacadas incluyen: estrés hemodinámico de las células musculares lisas de la media, isquemia de la media, reacción autoinmune frente a componentes de las fibras elásticas y, finalmente, la progresión con extensión a la media de los cambios arteroscleróticos inicialmente limitados a la íntima.
Cuadro clínico y diagnóstico
Más del 75% de los aneurismas de aorta son asintomáticos y se diagnostican de forma casual durante la exploración abdominal con ecografía, o tomografía computarizada, por otra causa. El dolor abdominal o de espalda puede ocurrir en aneurismas inflamatorios o de gran tamaño con erosión de la fascia prevertebral. La aparición de sintomatología revela habitualmente la presencia de expansión o el inicio de su fisuración. La tríada clásica de dolor intenso en la región lumbar y/o flanco, shock hipovolémico y masa abdominal pulsátil es altamente sugestiva de rotura del aneurisma de aorta abdominal.
Los aneurismas de aorta abdominal de tamaño igual o superior a 5 cm son generalmente detectables por palpación. Por este motivo, la palpación profunda sistemática del sector abdominal supra y periumbilical es obligatoria en todo examen físico, especialmente a partir de los 60 años. La radiografía abdominal, en muchos casos practicada con otros propósitos, puede demostrar una silueta de calcio delimitando una aorta dilatada. No obstante, esta prueba diagnóstica es poco fiable y no debe utilizarse de forma sistemática para el diagnóstico de los aneurismas de aorta abdominal.
La ecografía abdominal es probablemente el método de elección para el seguimiento de aneurismas infrarrenales de pequeño tamaño (inferior a 4,5 cm) ya que es efectivo, barato y no requiere irradiación. La tomografía computarizada es una técnica excelente para la valoración de la patología aneurismática ya que permite observar todos los órganos intraabdominales (y detectar otros procesos asociados) así como la aorta tanto yuxta como suprarrenal con mucha más precisión que la ecografía. Sin embargo, este método diagnóstico requiere irradiación y sólo debe utilizarse para evaluar aneurismas de aorta abdominal con indicación quirúrgica (mayores de 4,5 cm).
La resonancia magnética, de incorporación más reciente, permite asimismo la observación de otros órganos intraabdominales. No obstante, tiene los inconvenientes de ser una técnica cara, estar contraindicada en pacientes portadores de elementos metálicos (como marcapasos) y no estar disponible en muchos centros hospitalarios. La arteriografía de la aorta no es recomendable en principio para el diagnóstico de aneurismas de aorta abdominal y su utilidad en la evaluación de esta enfermedad está limitada a situaciones en las que se sospechan otros procesos asociados como estenosis renal, mesentérica o enfermedad oclusiva del sector poplíteo o iliofemoral.
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico es actualmente la única opción terapéutica en la gran mayoría de pacientes. La enfermedad aneurismática de la aorta infrarrenal es una enfermedad ectasiante progresiva que, si el paciente vive lo suficiente, con frecuencia termina en rotura, estando este fenómeno asociado a una mortalidad global del 90%. Sin embargo, en pacientes de bajo riesgo la cirugía electiva presenta en la actualidad una mortalidad inferior al 5%.
Aquellos pacientes con aneurismas de la aorta infrarrenal con diámetro máximo superior o igual a 5 cm se consideran candidatos a la corrección quirúrgica previa evaluación cardíaca y pulmonar. Otros autores defienden una actitud conservadora en aneurismas de diámetro inferior a 6 cm debido a que esta opción comporta una menor morbilidad y mortalidad que la intervención quirúrgica, aunque presenta como único inconveniente la sensación por parte del paciente de tener una enfermedad potencialmente mortal. El tratamiento quirúrgico consiste en un abordaje trans o retroperitoneal, clampaje de las arterias ilíacas y del cuello infrarrenal previa administración endovenosa de 3.000-4.000 unidades de heparina. El saco aneurismático se abre y, después de evacuar el trombo mural, se sutura la arteria mesentérica inferior o aquellas lumbares que presenten hemorragia retrógrada. La continuidad arterial se restablece utilizando prótesis de poliéster tubular o bifurcada.
La mortalidad perioperatoria ha disminuido considerablemente en las tres últimas décadas desde el 15% a menos del 5%. Sin embargo, la mortalidad perioperatoria en el tratamiento de los aneurismas rotos es próxima al 50% con una mortalidad global, incluyendo aquellos pacientes que fallecen antes de llegar al hospital, de alrededor del 90%. En los últimos cinco años está siendo evaluada la eficacia de las prótesis endoluminales para el tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal. Este método mínimamente invasivo es prometedor pero necesita una evaluación controlada a largo plazo para determinar si es tan o más eficiente que la cirugía convencional.
Fuente
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