Carbonato de Litio
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El Carbonato de Litio es un producto farmacéutico usado terapéuticamente en trastornos maníaco depresivos, desórdenes bipolares; además disminuye la intensidad y la frecuencia de los episodios maníaco-depresivos.
Sumario
Indicaciones
Episodios maníacos agudos.
Mecanismos de Acción
Los mecanismos de acción del litio pueden agruparse de la siguiente manera:
- A. Efecto sobre el ritmo circadiano
Los distintos ritmos circardianos (ciclo sueno- vigilia, temperatura corporal, secreción de cortisol, etc.) se encuentran alterados en los trastornos afectivos. Por ejemplo en la Manía siguen un patrón anárquico. El litio lentifica el ciclo sueño-vigilia en sujetos sanos, por lo que se cree que la acción sobre estos ritmos podría ser, en parte, responsable de su eficacia clínica.
Posología
- En adultos
Es necesario individualizar la dosis según los niveles plasmáticos y la respuesta clínica. Los episodios maníacos agudos requieren 1,2-2,4 g/día, mientras que la terapia de mantenimiento requiere 900 mg-1,5 g/día. Para conseguir los niveles plasmáticos deseados dentro de 12 horas se puede administrar una dosis de choque de 30 mg/Kg en 3 dosis fraccionadas.
- En niños
No se recomienda la utilización de este medicamento en niños menores de 12 años.
Contraindicaciones y precauciones
Está contraindicado en estos casos:
- Embarazo.
- Función renal fluctuante.
- Deterioro renal grave.
Se debe usar con precaución en pacientes con enfermedad cardíaca, deshidratación, deplección de sodio, demencia, mujeres durante la lactancia y en ancianos. Los pacientes en tratamiento con litio pueden desarrollar signos de intoxicación por litio en presencia de metildopa. Los AINEs reducen el aclaramiento renal de litio; vigilar por si se produce efecto excesivo de litio y ajustar su dosificación según necesidad. Sulindac (y posiblemente ibuprofen) pueden tener menos probabilidad de incrementar los niveles de litio que otros AINEs. Pueden ocurrir signos de toxicidad por litio con su uso junto a fenitoína en ausencia de aumento de niveles plasmáticos de litio; vigilar por si aparece evidencia clínica de toxicidad por litio si el uso combinado no puede evitarse.
El exceso de sodio incrementa la excrección de litio, mientras que la deficiencia puede promover la retención de litio e incrementar el riesgo de toxicidad; los pacientes en tratamiento con litio no deberían seguir dietas bajas en sal. Teofilina produce aumento del aclaramiento renal de litio; deben vigilarse los niveles de litio e incrementar la dosis según necesidad.
Los IECAs pueden incrementar las concentraciones plasmáticas de litio, probablemente mediante reducción de la eliminación renal de litio. El uso de diuréticos a largo plazo puede dar lugar a una disminución de la eliminación de litio; hay que vigilar los niveles plasmáticos de litio hasta que el paciente se estabilice en el rango terapéutico.
Algunos pacientes tratados con litio y haloperidol pueden sufrir toxicidad sobre el SNC (Ej: letargia, confusión, síntomas extrapiramidales, fiebre). Debe evitarse esta combinación en manía aguda si es posible; si se utiliza esta combinación, hay que dosificar cuidadosamente y vigilar por si se produce neurotoxicidad.
Litio en la leche materna puede afectar negativamente al lactante cuando está alterada la eliminación de litio, como en casos de deshidratación o en neonatos y lactantes prematuros. Los neonatos pueden tener también litio en su plasma que fue adquirido transplacentariamente. Los efectos a largo plazo del litio en lactantes no se conocen; algunos autores consideran el tratamiento con litio una contraindicación para el amamantamiento, pero otros no. Litio puede utilizarse probablemente con cautela en madres durante la lactancia que hayan sido cuidadosamente seleccionadas por la posibilidad de monitorizar a sus lactantes. La lactancia debería suspenderse inmediatamente si el lactante parece inquieto o enfermo. La medida de las concentraciones plasmáticas de litio en el lactante puede descartar la toxicidad por litio. Los efectos secundarios, especialmente confusión y desorientación, pueden manifestarse con niveles plasmáticos más bajos en ancianos; los ancianos pueden requerir sólo la mitad o 2/3 de la dosis usual. Debe monitorizarse el paciente y los niveles más frecuentemente por si ocurre toxicidad, especialmente si están en tratamiento diurético concurrente.
Farmacocinética
La única vía de utilización del litio es la oral. Su absorción se realiza de forma completa en la mucosa digestiva como iones libres, completándose al cabo de 8 horas. Su biodisponibilidad es del 100%. El pico de concentración plasmática se alcanza entre 1 a 4 horas, atribuyéndosele la aparición de ciertos efectos secundarios (náuseas, irritación gastrointestinal, tenesmo rectal, temblor). Los preparados de liberación lenta permiten retardar la absorción y disminuir la intensidad de estos efectos secundarios. El litio se difunde en forma relativamente lenta a través de las membranas celulares. No se une a las proteínas plasmáticas. El pasaje de la barrera hematoencefálica es lento y por difusión pasiva. En el LCR, el litio tiene una concentración 40-50 % menor que la plasmática. La vida media en el adulto es de 24 horas, y de 36 en el anciano, aproximadamente. El equilibrio en la distribución se alcanza entre 5 y 7 días, luego de instaurado el tratamiento en forma continuada. La eliminación se realiza en dos fases: una inicial, cuya duración en entre 6 y 12 horas (30-60%) y una lenta de 10-14 días.
En 1972, algunos investigadores comprobaron que en ciertos enfermos existía una relación entre el litio dosado en glóbulos rojos y el litio plasmático, oscilando entre 5 y 40 %. Los pacientes que presentaban recaídas de tipo maníaco o depresivo tenían un cociente bajo de la relación litio en glóbulos rojos/litio plasmático. Se sugirió así que el eritrocito, a semejanza de la neurona, tenía en estos pacientes una alteración en la bomba de sodio. Se pudo establecer una relación entre ciertos efectos colaterales, como por ejemplo la neurotoxicidad, y la presencia de niveles altos de litio en los glóbulos rojos. Aunque todavía no se ha determinado de forma concluyente la utilidad de este tipo de estudio, hay un grupo de enfermos cuyo cociente litio en glóbulos rojos / litio plasmático aumenta luego de la mejoría clínica. El litio pasa a la leche materna entre un 30 y 100%.
Durante mucho tiempo se pensó que los cambios climáticos, la deshidratación y la pérdida de sodio incrementaban los valores séricos de litio. Algunos pacientes que toman regularmente litio y practican deportes incrementan marcadamente la sudoración con disminución de sus litemias. La eliminación de litio en el sudor es mayor que la de sodio. Por lo tanto, en condiciones de intensa sudoración, la concentración sanguínea de litio tiende a declinar.
A diferencia de la mayoría de los psicofármacos, el litio no presenta metabolitos activos. La eliminación es renal en el 95%, el 5% restante se elimina por la saliva, heces y sudoración. Se ha intentado correlacionar los niveles de litio en saliva con su concentración plasmática, pero los resultados han sido controvertidos.
Cuando se interrumpe un tratamiento, el litio se elimina de forma rápida, los niveles plasmáticos caen en las primeras 12-24 horas, manteniéndose este ritmo de eliminación por 5-6 días. Un aumento en la carga de sodio incrementa la eliminación de litio. Por esto ante niveles tóxicos de litio, las primeras medidas terapéuticas consisten en administrar sal común o soluciones salinas por vía parenteral.
En síntesis, la farmacocinética del litio es variable, pero es estable en un mismo individuo. Se deben siempre tener en cuenta las modificaciones por cambios hidroeléctricos y las posibles interacciones con los otros fármacos.
Formas de Tratamiento
Antes de administrar litio, es necesaria una completa evaluación clínica del paciente, incluyendo hemograma y el estudio de las funciones renal, tiroidea y cardíaca. En el hemograma se prestará atención a los valores basales de glóbulos blancos, ya que es frecuente la aparición de leucocitosis con la administración crónica del litio. Para la evaluación de la función renal deberá descartarse patología clínica preexistente que pueda afectar la normal eliminación del litio. La función tiroidea deberá ser evaluada para descartar patología previa, ya que el litio puede producir bocio eutiroideo o hipotiroidismo clínico. La función cardiaca se evaluara mediante un ECG para descartar trastornos de la conducción eléctrica miocárdica. Debe informarse al paciente acerca de los efectos de la dieta sobre la concentración plasmática del litio. El conocimiento de los hábitos alimentarios del enfermo es importante para evaluar su ingesta de sodio.
Tratamiento del episodio agudo
Ante un cuadro de manía agudo el litio constituye la droga de primera elección. La imposibilidad de realizar una psicoterapia directa (irritabilidad, verborrea, fuga de ideas, agresividad, insomnio) y la necesidad de actuar antes de los siete días, hacen perentoria la administración de litio con antipsicóticos por vía oral o parenteral. Desde el comienzo del tratamiento hasta la aparición de los efectos clínicos transcurre un periodo de latencia variable, observándose de un 70 a 80 % de eficacia entre 10 y 14 días. Empíricamente, puede comenzarse con 600 mg/ día en dos tomas y realizar una litemia a los 5 o 7 días, momento en que se alcanza el equilibrio en la distribución. Una vez hecha la corrección de la dosis, deberán monitorearse las litemias semanalmente durante el primer mes, quincenalmente durante el segundo y tercer mes, mensualmente del cuarto al sexto mes y trimestralmente mientras se mantenga el tratamiento. Debe procurarse alcanzar valores de litemia entre 0,8 y 1,2 mEq/1. para realizar las litemias, es conveniente que la extracción sanguínea se realice 12 horas después de la última toma del medicamento, momento en el cual se expresarán los valores más bajos. Clínicamente, puede predecirse una buena respuesta al tratamiento con litio cuando existen antecedentes heredofamiliares de trastornos afectivos, menos de 4 episodios por año con edades entre 20 y 40 años.
Tratamiento de mantenimiento o sostén
Una vez que la fase aguda ha remitido, se realizará un tratamiento de mantenimiento (ausencia de sintomatología) con litemias entre 0,6 y 1 mEq/1 durante 1-5 años. El objetivo del tratamiento es suprimir o disminuir la frecuencia de los episodios agudos maníacos o depresivos, su severidad y su duración.
