Crisis de hipoxia

Crisis de hipoxia Concepto: Es una de las enfermedades más graves y frecuentes que se presentan en niños con padecimientos de cardiopatías congénitas cianóticas.

Crisis de hipoxia. Es uno de los cuadros clínicos más graves y frecuentes que se presentan en niños que padecen cardiopatías congénitas cianóticas. Se le conoce con diferentes sinónimos; crisis anóxica, hiperpnea paroxística, sincope hipóxico, síncope cianótico y otros.

Etiología

La crisis de hipoxia, o su equivalente, los cuadros de hipoxemia agudizada, aparecen en las cardiopatías congénitas cianóticas que cur­san con disminución del flujo pulmonar y son infundíbulo dependientes en el primer caso y ductus dependientes en el segundo caso.

• Entre ellas tenemos:

1. Tetralogía de Fallot (patología clásica ejemplo de crisis de hipoxia)
2. Atresia pulmonar con comunicación interventricular (CIV) o ventrículo único.
3. Atresia pulmonar con septum cerrado.
4. Estenosis pulmonar valvular muy severa.
5. Atresia tricuspídea con atresia pulmonar o estenosis pulmonar.
6. Doble emergencia de ventrículo derecho con estenosis pulmonar.
7. Transposición simple de grandes vasos (septum cerrado).
8. Transposición de grandes vasos con estenosis pulmonar.

Resumen de los eventos fisiopatológicos durante una crisis hipóxica

• Contracción del infundíbulo del ventrículo derecho
• Reducción del flujo pulmonar y de la presión de la arteria pulmonar
• Aumento del cortocircuito venoarterial en la aorta dextropuesta
• Reducción de la saturación arterial de oxígeno
• Elevación del CO2 arterial y reducción del pH
• Acidosis metabólica secundaria
• En los casos de patologías ductus dependientes el evento no se inicia por

el espasmo infundibular, sino por el cierre del ductus que funciona prácticamente como única fuente del flujo pulmonar (ejemplo de ello son las atresias pulmonares).

Manifestaciones clínicas

1. Incremento de la cianosis.
2. Hiperpnea marcada.
3. Taquicardia.
4. Alteración sensorial más o menos marcada, habitualmente irritabilidad.
5. Disminución o ausencia del soplo ya existente.

Tratamiento

• Posición genupectoral.

Esta postura aumenta la resistencia vascular periférica disminuyendo por este mecanis­mo el cortocircuito de derecha a izquierda a la vez que se aumenta el retorno venoso al corazón derecho.

• Corrección de la acidosis: Si se cuenta con gasometría capilar o arterial, se calcula

por la fórmula: mEq es igual a 0,3/kg por exceso de bases negativo. repetir la gasometría cada 15 min y continuar la administración de bicarbonato hasta normalizar el pH. Si no se dispone de gasometría, se empleará el bicarbonato de sodio al 8 %, 4 mLlkg de peso del paciente o doble cantidad si el bicarbonato es al 4 %; se continúa su administración de bicarbonato al 8 %, 1 mL por kg de peso cada 15 min si se mantiene la hiperpnea o el sensorio no mejora (procurar gasometría tan pronto sea posible). No obstante en el primer momento se utiliza el bicarbonato de sodio sin el resultado de la gasometría ya que hay que combatir la acidosis metabólica de inmediato.

• Administración de oxigeno. Oxígeno húmedo por catéter nasal o mascara, de 6 a 10 L/ minuto,

no obstante puede prescindirse de este si provoca ma­yor irritabilidad en el paciente, debe tenerse en cuenta que en estos pacientes, debido a la restricción severa del flujo pulmonar, por mucho que se aumente la concentración de oxígeno en la atmós­fera respirada no se logrará mucho en el aumento de la P02.

Sedación del paciente

• Morfina: 0,1 mg/kg dosis vía 1M o SC.
• Demerol:1mg/kg

dosis vía 1M o EV.

• Ketalar:

1 a 2 mg/kg. IM

Hidratación

Toda crisis medianamente severa o grave requiere hidratación am­plia por vía parenteral: 2 000 mL/m2. Otras medidas. Independientemente de las medidas anteriores de empleo siste­mático en todos los casos, en determinadas circunstancias se utilizarán otras adicionales como son:

• Propanolol (ampollas

de 1 mg/ mL, tabletas de 10 y 40 mg): Dosis EV: 0,1 mg/kg de peso; disolver en 10 mL de dextrosa al 5 % y poner lentamen­te en vena en tiempo no menor de 10 min. No emplear más de 2 mg por inyección independientemente del peso del paciente (Es necesario el uso del cardiomonitor por su efecto cardiodepresor).

• Nota: Absolutamente contraindicado en casos con depresión severa donde exista bradicardia,

porque puede provocar paro cardiaco. Vía oral: Se emplea en el tratamiento profiláctico de la crisis. Dosis: 2 mg/kg de peso por día, repartido de tres a cuatro subdosis; esta do­sis puede aumentarse progresivamente hasta llegar a 6 mg por kg/ día, si es necesario. No debe emplearse en pacientes asmáticos.

• Prostín. En los neonatos con cardiopatías ductus dependientes el tratamiento con

Prostín en forma precoz para mantener el ductus abierto hasta su llegada al Cardiocentro es mandatoria. En estos casos se debe evitar la administración de oxígeno, pues contribuye al cierre del ductus, salvo cuando éste se encuentre permeable y ya se inició el uso del Prostín y en ese caso solo usarlo a bajas concentraciones. Tratar la anemia si existe, teniendo en cuenta que la cifra de Hb más fisio­lógica en estos niños con cardiopatía cianótica es de 14 a 16 g y puede in­dicarse transfusión de glóbulos, 5 mg/kg de peso, si la Hb se considera muy baja para el paciente (menor de 12 g) o presenta crisis de hipoxia o hipoxemia severa.

En casos de edema cerebral después de hipoxia severa pueden emplearse

• Manitol: 2 g/kg de peso como dosis inicial a pasar en venoclisis a goteo rápido

en tiempo menor de una hora, para continuar después en las 24 h siguientes con la dosis inicial, pero fraccionada en 4 o 6 subdosis. No debe prolongarse su empleo por más de 48 h, puede facilitar por cristalización la aparición de coagulación intravascular diseminada. En su defecto puede emplearse la furosemida en dosis de 1 a 3 mg/kg/ día, repartida en 2 o 3 subdosis, vía EV.

• También se aconseja el empleo conjunto para el edema cerebral de betametasona

(ámpula de 1 mL con 4 mg). Dosis 0,4 mg/kg/dia repartida en 4 subdosis. No pasar de 2 ampollas al dia. Descontinuar el medicamento lentamente.

• Otra medida es el empleo de deshidratantes cerebrales como

la albúmina humana de 3 a 5 mL /kg de peso / día, o dextrán de bajo peso molecular: 10 mg/kg de peso/ día. Ambos medicamentos tienen la ventaja de ser ex­pansores plasmáticos si el hematocrito es muy elevado, contrariamente al ma­nitol y la furosemida, que pueden elevar el hematocrito en exceso, lo cual debe ser vigilado.

• Tratamiento Quirúrgico: Fistula de Blalock-Taussig modificada

Fuente

• MsC. Dra. Herinia Palenzuela López, temas: Motivos de Consulta frecuentes en

Cardiología Pediátrica y Cardiomiopatías. Responsable del Capítulo de Cardiología.

• Prof. Dr. Ramón Casanova Arzola, tema: Organización de los Servicios en Cardiología Pediátrica.
• MsC. Dra. Eutivides Aguilera Sánchez, tema: Cardiopatías Congénitas en el Recién Nacido y Lactante.
• Dra. Addis Álvarez Hernández, tema: Insuficiencia Cardiaca.
• MsC. Dra. Yudith Gell Aboy, tema: Crisis de Hipoxia.
• MsC. Dra. María Teresa Consuegra Chuairey, tema: Enfermedad Reumática.
• MsC. Dra. Elsa Fleitas Ruisánchez, tema: Endocarditis Infecciosa (en conjunto con la Dra. Mabel Domínguez)
• MsC. Dr. Michel Cabrera Ortega y MsC. Dr. Francisco Carballés García: tema: Arritmias en el Niño.
• Dres. Néstor Sánchez Nogueira y Omar Machado Sigler, tema: Paro

Cardiorrespiratorio (en conjunto con el Dr. Callejo y su grupo, sale por el tema de Urgencias).

• MsC. Dr. René Llapur Milián y MsC. Dra. Raquel González Sánchez, tema: Hipertensión Arterial (en conjunto con Nefrología).