Cuerpos de Lewy

Cuerpos de lewy La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es una entidad clínico-patológica descrita recientemente. Es el tercer tipo más común de la demencia, después de la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular.

Cuerpos de Lewy . Este enfermedad ha tenido muchos nombres y ahora se conoce como demencia con los cuerpos de Lewy. Los cambios en las células de cerebro (cuerpos de Lewy) primero fueron descritos por Frederich Lewy un colega de Alois Alzheimer. Estos cambios primero fueron reconocidos en la enfermedad de Parkinson donde se restringen sobre todo a una área del cerebro. En LBD los cuerpos de Lewy se distribuyen más extensamente a través del cerebro.

La demencia con cuerpos de Lewy es progresiva, como la enfermedad de Alzheimer. Esto significa que con los tratamientos actuales, la función y las habilidades de los individuos afectados solamente empeorarán al pasar el tiempo.

Otras Definiciones

Hay varios subtipos y nombres diferentes para la demencia con cuerpos de Lewy, tales como:

• La enfermedad de cuerpos de Lewy difusos
• La enfermedad cortical de cuerpos de Lewy
• La demencia senil de tipo Lewy
• La variante del Alzheimer de cuerpos de Lewy
• La enfermedad de Parkinson con demencia.

Los últimos dos tipos en la lista son formas de demencia con cuerpos de Lewy que ocurren en pacientes que ya tienen la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Parkinson, respectivamente.

Causas

Esta forma de demencia se causa por la acumulación de proteínas, que se llaman cuerpos de Lewy, adentro del cerebro. Cuerpos de Lewy, así llamados por el médico que los descubrió, Friederich H. Lewy, se comportan como las placas y los ovillos que desarrollan en los cerebros de gente con la enfermedad de Alzheimer. Como las placas, cuerpos de Lewy interrumpen la función normal de las células del cerebro a través de inhibir la comunicación celular y causar la muerte de las células. Actualmente, no se conoce la causa de la acumulación de proteínas de cuerpos de Lewy.

Cuadro clínico

Inicialmente esta demencia suele ser diagnosticada como EA o DV pero, posteriormente y ante la presencia de síntomas parkinsonianos, el clínico la clasifica como DCL. En otros casos, los pacientes presentan inicialmente síntomas clásicos de la EP y más tarde desarrollan la demencia; solo una minoría de pacientes presenta inicialmente los síntomas de ambos trastornos.

Criterios del Taller Internacional del Consorcio para la DCL

Estos criterios fueron actualizados en Octubre de 2005:

Característica esencial (indispensable para el diagnóstico)

Demencia con declive cognitivo de carácter progresivo, de magnitud suficiente para interferir en la función social o laboral. Una alteración prominente de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales, pero habitualmente se desarrolla con la progresión de la enfermedad. Son típicos los déficits en la atención, en la función ejecutiva y en la capacidad visuoespacial.

Características centrales

Dos de las siguientes características definen un diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy probable, y la presencia de una sola de ellas indica el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy posible: · Fluctuación de la capacidad cognitiva, con variaciones importantes de la atención y del estado de alerta. · Alucinaciones visuales complejas recurrentes, bien formadas y detalladas. · Signos motores espontáneos de parkinsonismo.

Características sugestivas

Una característica central más una característica sugestiva definen un diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy probable; ninguna característica central pero con una o más características sugestivas definen una demencia con cuerpos de Lewy posible: · Trastorno del sueño REM (Rapid Eye Movement - movimiento ocular rápido), que puede aparecer años antes del comienzo de la demencia o del parkinsonismo. · Grave sensibilidad a los neurolépticos, que ocurre hasta en el 50% de los pacientes con DCL. · Baja captación del transportador de la dopamina en los ganglios basales del cerebro, apreciada mediante SPECT o PET.

Características que apoyan el diagnóstico

· Caídas repetidas y síncopes (desmayos). · Pérdidas de consciencia transitorias no explicadas por otras causas. · Disfunción del sistema nervioso autónomo. · Alucinaciones no visuales. · Delirios sistematizados. · Depresión. · Estructuras del lóbulo temporal medio relativamente conservadas mediante nuroimagen estructural (tomografía axial computadorizada —TAC— o resonancia magnética nuclear —RMN—). · Baja captación en el SPECT de difusión, con actividad occipital disminuida. · Baja captación en la escintigrafía miocárdica con metaiodobencilguanidina. · Prominente actividad de ondas lentas en el EEG, con ondas agudas transitorias del lóbulo temporal.

Características que hacen menos probable el diagnóstico

· Enfermedad vascular cerebral, con signos neurológicos focales o lesiones vasculares en técnicas de neuroimagen. · Evidencia de otra enfermedad neurológica o sistémica que pudiese justificar total o parcialmente el cuadro clínico. · Parkinsonismo que solo aparece por primera vez en un estadio de demencia ya severa.

Secuencia temporal de los síntomas

La demencia con cuerpos de Lewy es diagnosticada cuando la demencia precede al parkinsonismo o aparece al mismo tiempo que este. La demencia de la enfermedad de Parkinson debería utilizarse para describir la demencia que aparece en el contexto de una enfermedad de Parkinson ya bien establecida. En el caso de los estudios de investigación que deban distinguir entre demencia con cuerpos de Lewy y demencia de la enfermedad de Parkinson, se recomienda que para diagnosticar demencia con cuerpos de Lewy se use como norma que la demencia no debería haber comenzado más allá de un año tras el inicio del parkinsonismo.

Son también frecuentes la atención lábil, la lentitud del pensamiento, la hipersomnia diurna, los estados de ausencia, los defectos ejecutivos y, especialmente, los defectos visuoespaciales y visuoconstructivos. A menudo el insight está preservado, a diferencia de los casos de EA. Las fluctuaciones del rendimiento cognitivo se presentan de un día para otro o incluso en el mismo día, y son frecuentes los cuadros confusionales de origen desconocido, no atribuibles a factores externos ni médicos definidos.

Los signos parkinsonianos son, quizá, el rasgo más característico de la DCL. En algunos casos preceden a la demencia, de forma sutil o notoria, y los pacientes son diagnosticados durante meses o años de EP, con respuesta escasa y transitoria a la L-Dopa. Predomina la rigidez, que aparece precozmente en más de la mitad de los casos, pero son también frecuentes la bradicinesia, la falta de expresividad facial, los trastornos de la postura, marcha y reflejos posturales y, en menor medida, la hipofonía y el temblor. Estos rasgos pueden darse también en la EA, pero son más leves y tardíos y a veces asociados a CL corticales.

Las diferencias entre el parkinsonismo de la DCL y de la EP son escasas: el carácter simétrico, escaso temblor y poca respuesta al tratamiento con L-Dopa. Se aconseja no utilizar el diagnóstico de DCL cuando el parkinsonismo precede a la demencia en más de un año, calificándose estos casos de enfermedad de Parkinson con demencia. El rasgo psicótico más claro es la presencia de AV, típicamente complejas y muy elaboradas, y de presentación precoz. A veces las alucinaciones se acompañan de ideas delirantes, especialmente del tipo persecutorio, muy establecidos, elaborados y de fuerte contenido, a diferencia de los pobremente formados de la EA.

Los defectos en la percepción visual (distorsiones de tamaño, forma, movimiento o color), en combinación con defectos generales como escasa luz externa, confusión y deterioro cognitivo, juegan un papel clave en el desarrollo de las alucinaciones visuales, las identificaciones erróneas delirantes, las agnosias visuales y las incapacidades visuoconstructivas características de la DCL.

El trastorno del sueño REM se aprecia a menudo en personas con DCL. Durante los periodos de sueño REM el sujeto se mueve, gesticula y/o habla. Al despertarse, el sujeto puede sufrir una confusión más pronunciada entre sueño y realidad.

Epidemiología

No hay datos epidemiológicos fiables, pues no hay estudios poblacionales de esta entidad, pero en las series recientes la DCL podría constituir del 10% al 36% de las demencias, sólo sobrepasada por la EA, a la que frecuentemente se asocia. La edad de comienzo de la DCL suele ser entre los 70 y los 80 años, como ocurre con otras demencias degenerativas. Algunos estudios longitudinales registran un curso evolutivo más rápido y un peor pronóstico que el de la EA, con una duración de la enfermedad menor para la DCL, mientras que otros estudios no encuentran diferencias significativas en este aspecto. En casi todas las series predomina el sexo masculino.

Aunque la mayor parte de la DCL es esporádica, hay unas cuantas familias en las que DCL y EP están determinadas genéticamente por anormalidades en el gen de la α-sinucleína, la proteína cuya agregación forma los cuerpos de Lewy. El gen puede tener una mutación, o presentar secuencias de repetición (duplicación o triplicación). La presentación en tales familias puede ser tanto de EP como de DCL, aportando una fuerte evidencia de que estos dos trastornos comparten una base común. Las familias con una duplicación del gen solo tienen EP, sugiriendo que hay un efecto "dosis-dependiente", o sea que se requiere una mayor sobreproducción de α-sinucleína para desarrollar una histopatología cortical extensa que produzca demencia.

Pruebas complementarias

No hay ninguna prueba complementaria ni marcador biológico específico de esta enfermedad.

Trazados gráficos:

Según algunos autores el electroencefalograma (EEG) muestra enlentecimiento posterior y brotes ocasionales de ondas lentas o agudas.

Neuroimagen:

En comparación con la EA, la atrofia del lóbulo temporal es menos pronunciada en la DCL, mientras que la atrofia cerebral difusa (con su correspondiente dilatación ventricular ex vacuo) y las intensidades periventriculares y de la sustancia blanca tampoco diferencian la DCL de la EA o de la Demencia Vascular (DV). Los estudios de neuroimagen funcional con SPECT (tomografía computadorizada de emisión de fotón único) y PET (tomografía de emisión de positrones) han mostrado una hipoactividad parietotemporal similar en la EA y en la DCL, mientras que la hipoactividad occipital es más pronunciada en la DCL. La función dopaminérgica nigroestriatal puede visualizarse mediante trazadores específicos para los transportadores pre-sinápticos de la dopamina (por ejemplo, mediante el carboximetoxi-iodofenil-tropano [CIT]-SPECT o PET). Estudios recientes que han utilizado este método han encontrado una función dopaminérgica gravemente deteriorada en la DCL, anormalidad que comparte con la EP pero no con la EA. Estos hallazgos sugieren que el [CIT]-SPECT podría ser especialmente útil en el futuro en el diagnóstico diferencial entre EA y DCL.

Genética

En la actualidad, el estudio genético no se puede recomendar como parte del estudio diagnóstico rutinario. La mayor parte de los casos de DCL son esporádicos, y solo hay unos pocos casos de familias con enfermedad con CL autosómica dominante. El alelo APOE-ε4 (alelo ε4 de la apolipoproteína E) está muy difundido entre los casos de DCL, como ocurre en la EA, aunque ocurre menos en la EP. La mayoría de los estudios no han encontrado asociaciones entre la DCL y los polimorfismos de genes involucrados en los casos de EA familiar. Sin embargo, la mutación APP717 (proteína precursora de amiloide 717) puede estar asociada a EA familiar y a CL corticales muy abundantes.

Evolución de la enfermedad

La mezcla de características clínicas y su orden de aparición en el curso de la enfermedad pueden variar de paciente a paciente, dependiendo de dónde estén localizadas predominantemente las lesiones histopatológicas. Por ejemplo, los pacientes con signos extrapiramidales precoces y prominentes muestran marcados cambios nigroestriatales, mientras que aquellos con alucinaciones y deterioro cogitivo tempranos tienen una pronunciada participación cortical o del sistema límbico. De la misma manera, los pacientes con DCL con inestabilidad postural y caídas muy frecuentes presentan lesiones histopatológicas de la enfermedad en médula espinal y ganglios simpáticos y parasimpáticos. La duración media de la enfermedad es de 5 ó 6 años (con un rango de 2 a 20 años), y el ritmo de progresión viene a ser de unos 4 ó 5 puntos al año en el Mini Mental State Examination de Folstein.

Tratamiento de la demencia del cuerpo de Lewy - DLB

Aún no hay una cura para la demencia con cuerpos de Lewy. Actualmente, tampoco hay medicamentos aprobados por la FDA (Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos) que combaten específicamente a esta forma de demencia. No obstante, muchos individuos con la enfermedad parecen beneficiar del uso de los inhibidores de colinesterasa, tales como Aricept, Razadyne, or Exelon.

Inhibidores de colinesterasa

Los inhibidores de colinesterasa son un grupo de medicamentos recetados a individuos con la enfermedad de Alzheimer y otras formas de demencia para hacer más lento el progreso de la enfermedad. Para individuos con demencia, la función del cerebro se deteriora porque las células del cerebro ya no pueden comunicarse el uno con el otro tan bien como antes. Los inhibidores de colinesterasa aumentan el nivel del neurotransmisor acetilcolina, una química que ayuda a las células del cerebro (las neuronas) comunicarse y funcionar mejor. En términos prácticos, usted puede ver que su ser querido puede mejor recordar nombres y detalles o puede hacer actividades con menos problemas mientras toma estos medicamentos. Actualmente hay cuatro inhibidores de colinesterasa en el mercado:

• Aricept® (nombre genérico: donepezil)
• Razadyne®, conocido anteriormente como Reminyl (nombre genérico: galantamine)
• Exelon® (nombre genérico: rivastigmine)
• Cognex® (nombre genérico: tacrine) - menos común

Estos medicamentos típicamente se recetan a individuos en las etapas tempranas a medias de la demencia. Aricept® recientemente se aprobó para tratar a la demencia avanzada/severa también. Es importante recordar que estos medicamentos solamente hacen más lento la progresión de la demencia y la enfermedad de Alzheimer; no paran ni revierten la progresión. Además, a medida que la demencia progrese, estos medicamentos no siempre pueden compensar por el daño que ya ha ocurrido. Estos medicamentos típicamente ayudan solamente por unos meses a unos años. En general, los individuos que usan inhibidores de colinesterasa experimentan algunos efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes son los problemas gastrointestinales, tales como la náusea, la diarrea, el vómito, y la pérdida del apetito.

Estos medicamentos, originalmente desarrollados para la gente con la enfermedad de Alzheimer, ayudan mejorar a la habilidad del cerebro de funcionar. De hecho, estos medicamentos pueden ser más efectivos para pacientes de la demencia con cuerpos de Lewy que para las del Alzheimer. Medicamentos para la enfermedad de Parkinson, tales como Sinemet® y Stalevo®, también pueden ser recetados en el caso de que la persona tenga problemas crecientes con la movilidad.

Personas con la demencia con cuerpos de Lewy no deben tomar medicamentos antipsicóticos a menos que un médico diga otra cosa. Aunque estos medicamentos pueden ayudar a manejar las alucinaciones, en pacientes de la demencia con cuerpos de Lewy, estos medicamentos pueden empeorar a los problemas con la movilidad. Aparte de las diferencias ya notadas, acercamientos al diagnóstico y al tratamiento de la demencia con cuerpos de Lewy son parecidos a los de otras formas de demencia.

Estudio neuropsicológico

En comparación con controles sanos, la función cognitiva de los pacientes con DCL está deteriorada en todas sus áreas, con gran variabilidad. En comparación con la EA, los pacientes con DCL pueden mostrar un deterioro menos grave de la memoria, pero más discapacidad visuoperceptiva, visuoespacial (como en los pacientes con EP), y constructiva.

La escala de inteligencia de Wechsler (WAIS), además de servir para medir el cociente intelectual en personas sanas, es de aplicación en el estudio de la DCL, como en el de los demás trastornos cognitivos. Las funciones visuo-constructivas pueden ser examinadas con la copia de pentágonos (como la que existe en el Mini Mental State Examination de Folstein) o el test de dibujo del reloj o, de manera más elaborada, con el test de la figura compleja de Rey-Osterrieth, diseñada por Rey en 1941 para investigar tanto la organización perceptual, como la memoria visual en individuos con lesión cerebral.

El Stroop Test es también útil en la DCL, para valorar la función ejecutiva (evalúa la interferencia cognitiva). En 1886, Cattell comprobó que era necesario un esfuerzo cognitivo para seleccionar el nombre de los colores tras la presentación de láminas con colores que podían coincidir (congruentes) o no (incongruentes) con el nombre del color escrito a pie de página.

Las distintas variantes del Stroop Test (diseñado inicialmente por J. Ridley Stroop en 1935) aprovechan este fenómeno, mediante la presentación de secuencias de láminas en las que el sujeto debe seleccionar el color en el que el texto está escrito, y no el color que le indica la lectura del texto:

• ROJO---VERDE---AZUL---NEGRO
• ROJO---VERDE---AZUL---NEGRO

La primera de las dos líneas que hay sobre este párrafo refleja colores congruentes (coincide el significado del texto con el color en el que está escrito), mientras que los colores de la segunda línea son incongruentes (el color del texto es diferente del que indica su lectura). Los pacientes con DCL (al igual que los que padecen EA) sufren una clara afectación de la memoria semántica. Los pacientes con DCL en particular tienen problemas cuando tienen que extraer el significado de imágenes, lo que muy probablemente se debe a una combinación de deterioros semántico y visuoperceptivo. El test de denominación de Boston es muy adecuado en el examen de este deterioro.

El Neuropsychiatric Inventory es útil en la valoración y el seguimiento de los trastornos neuropsiquiátricos de la DCL. No existe un patrón neuropsicológico único de deterioro cognitivo que pueda diferenciar claramente a la DCL de la EA en un paciente, y tanto las fluctuaciones de la atención como los síntomas neuropsiquiátricos o los signos extrapiramidales pueden interferir con los tests neuropsicológicos.

Diagnóstico diferencial

Los principales síndromes a considerar para el diagnóstico diferencial con la DCL son:

• Otros síndromes neuropsiquiátricos que cursan con alucinaciones e ideas delirantes:

· Los síntomas neuropsiquiátricos son frecuentes en la mayoría de los trastornos degenerativos cerebrales. En comparación con la DCL, los pacientes con EP y EA sufren con menos frecuencia alucinaciones visuales e ideas delirantes, aunque aumentan con la progresión de su enfermedad. · En la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, las manifestaciones iniciales pueden consistir en trastornos neuropsiquiátricos, como depresión, ansiedad o ideas delirantes. El curso de esta enfermedad es mucho más rápido que el de la DCL de todas formas. · El delirium, de diferentes etiologías, se caracteriza por estado confusional fluctuante y, frecuentemente, por alucinaciones visuales. · Las alucinaciones e ideas delirantes pueden también aparecer en otros trastornos psiquiátricos en la vejez (depresión psicótica, epilepsia del lóbulo temporal).

• Otros trastornos cerebrales degenerativos con signos extrapiramidales:

· Los signos extrapiramidales son poco comunes en la EA y en la DV, en las que además suelen ser leves hasta los últimos estadios de la enfermedad. · Todos los pacientes con EPidiopática tienen signos extrapiramidales, y tienen riesgo de desarrollar demencia. · Los signos extrapiramidales pueden aparecer también en otras enfermedades menos frecuentes, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la parálisis supranuclear progresiva, la atrofia multisistémica y la degeneración córtico-basilar.

• Síndromes con profundas fluctuaciones en la cognición:

· La fluctuación está presente también en la DV y en la EA, pero es menos frecuente que en la DCL. · Los estados de delirium de cualquier etiología con frecuencia cursan también de manera fluctuante.

Enlaces

• Demencia con Cuerpos de Lewy
• Ejemplo de un Caso
• Los Cuerpo de Lewy

Fuentes

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