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Revisión del 08:39 3 abr 2013

Edemas y úlceras vasculares
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Edemas y úlceras vasculares. Las enfermedades circulatorias venosas y linfáticas, la vida sedentaria, los trastornos metabólicos-hormonales, las inmovilizaciones, los traumatismos o ciertas intervenciones pueden ser responsables de la aparición de edema o hinchazón de las extremidades por acumulación de líquidos y proteínas en el espacio intersticial.

Frecuentemente, este edema provoca o favorece la ruptura de la piel y la posterior aparición de una úlcera. Ambas situaciones, el edema y las úlceras, son de difícil resolución y acostumbran a hacerse crónicos o recidivantes.

Problemas de salud muy frecuente, habitualmente poco atendido, y que afecta a un porcentaje muy amplio de la población.

Etiología

Dos procesos principales pueden ser su origen: las varices esenciales o primarias (ulceras varicosas) y la enfermedad posflebitica secundaria a trombosis venosas profundas (ulceras postflebiticas o postrombóticas).

Del 30 al 40% son consecuencia de venas varicosas superficiales, en presencia de un buen funcionamiento de las venas profundas, aunque otros estudios hablan de un 50% para cada proceso etiopatológico.

Es preciso realizar siempre una historia clínica al paciente para evaluar distintos aspectos como: molestias venosas típicas, piernas cansadas, pesadas, hinchadas, dolor urente, prurito, calambres nocturnos; factores de riesgo como: bipedestación prolongada, estreñimiento crónico, obesidad, neoplasias, sedentarismo; antecedentes como predisposición familiar (el factor hereditario se descubre en el 50% de los padecimientos venosos), haber padecido alguna trombosis venosa, posparto, cirugía ortopédica, escleroterapia, o estados de malnutrición.

Sea cual sea la etiología, cualquier situación que provoque un incremento de la presión venosa en las EEII va a provocar una serie de alteraciones a nivel de la microcirculación cutánea, (hiperpresión intracapilar, extravasación de suero, hematies, depósitos de fibrina, microtrombos, reducción de la difusión de nutrientes y de oxigeno en la epidermis, eliminación insuficiente de desechos metabólicos) las cuales se van a manifestar con la denominada dermatitis de estasis, asiento de la ulcera venosa.

Características

A las ulceras venosas les acompañan distintas lesiones en la piel, signos típicos de la insuficiencia venosa crónica.

Clínicamente la incompetencia venosa crónica se clasifica en estadios según Widmer. Clasificación de Widmer de la insuficiencia venosa crónica:

Estadio y Síntomas

I - Edema, congestión subfascial, flebectasia, varículas

II - Induración, pigmentación, eccema

III - Ulcera, cicatriz ulcerosa

  • En una primera etapa estarían el edema (las venas dilatadas generan insuficiencia valvular con lo que el retorno venoso se enlentece y se produce una hiperpresión capilar con aumento de la permeabilidad del mismo, generándose el edema), corona flebectasica o telangiectásica (reacción eritematosa en el tobillo).



  • En una segunda fase veríamos venas dilatadas y tortuosas, dermatitis ocre o pigmentaria (por la extravasación y depósitos de hemosiderina), atrofia blanca (resultado de una capilaritis crónica que a la larga provoca la desaparición de los capilares sanguíneos apareciendo unas zonas de piel de color blanquecino y atrofia dérmica).; dermatosclerosis en manguito (debida al edema crónico y la invasión de fibroblastos, los tejidos se transforman en una banda esclerosada, leñosa que rodea el tercio distal con edema por encima y debajo dando el aspecto de "pierna en botella de champagne", linfoedema (extremidad elefantiásica), eczemas de estasis (que provocan prurito), infecciones (exudados, celulitis), hemorragias.



  • Y el estadio tres, correspondería a la aparición de ulceras activas o cicatrizadas.

Las características propias de las ulceras venosas en general serian:

1- Pulsos presentes.

2- Tamaño variable, desde pequeñas a muy extensas, a veces rodean toda la pierna.

3- Pueden se únicas o múltiples(tienden a unirse), pueden ser bilaterales, pero siempre serán más llamativas en la pierna donde existen mayores dilataciones varicosas.

4- De forma generalmente redondeadas, ovaladas, aunque pueden ser irregulares.

5- Sus bordes son suaves, algo levantados, de color rojo violáceo y brillante en ocasiones, posteriormente al hacerse crónicas los bordes se vuelven más pálidos y duros.

6- El fondo de la ulcera depende del estado en que se encuentre y de su antigüedad, generalmente es rojo por la congestión, aunque puede ser amarillento si hay esfacelos o necrosis. Puede haber secreción purulenta como evidencia de una infección secundaria. Cuando se favorece su curación muestra abundante tejido de granulación.

7- En cuanto al dolor, decir que son moderadamente dolorosas, en la clínica se pueden observar ulceras indoloras, pero también otras muy dolorosas, generalmente estas pueden estar infectadas y acompañarse de múltiples lesiones periulcerosas como las ya descritas.

8- Su asiento habitual es el área paramaleolar media, pero su localización preferente es la región lateral interna de tercio inferior de la pierna, es decir la zona supramaleolar interna.

9- A veces llegan a rodear toda la pierna, es raro que afecten a pies o a muslos, pero no es infrecuente que aparezcan entre el tobillo y la rodilla originada por traumatismos.

  • Las circunstancias que rodean a las ulceras venosas hacen que la cicatrización este retardada, haciéndose heridas tórpidas.
  • Las varicosas son más superficiales, habitualmente únicas, redondeadas, situadas sobre el maleolo interno y tienen mejor pronóstico, ya que el tratamiento quirúrgico, de la extracción de las venas dilatadas mejora el proceso.
  • Las postflebiticas, de bordes más excavados e irregulares, llegando a veces a dejar al descubierto músculos y tendones, generalmente múltiples, con grandes trastornos cutáneos, tienen peor pronóstico por la afectación irreversible del sistema profundo que es insustituible. En algunos casos la lesión aparece después de unos meses del episodio trombótico, aunque lo más frecuente es la aparición después de unos dos años.
  • Además factores generales como la anemia, la diabetes, las hipoproteinemias, la obesidad, los malos hábitos de vida y por último las infecciones favorecen la mala evolución.

¿Cuál es el tratamiento?

La única opción válida para su solución es la desaparición del edema, por lo que siempre se propone la elevación de extremidades y la utilización de terapia de compresión (vendajes o medias) con el fin de desplazarlo y evitar que vuelva a acumularse.

Las terapéuticas habituales (drenaje linfático manual, presoterapia, etc.), básicamente sólo consiguen desplazar el componente acuoso del edema, manteniéndose los agregados proteicos, sobre todo en los casos de larga evolución.

Además, generalmente son bien tratadas en su mayoría en el ámbito ambulatorio, aunque existen unos criterios de empeoramiento que hacen necesario la consulta o ingreso hospitalario:

  • Úlceras muy extensas, por encima de los 10 o 12 cm., con gran perdida de sustancia.
  • Presencia de edema importante.
  • Signos de infección regional, linfangitis o celulitis.
  • Dolor excesivo.

Es fundamental la realización de una exhaustiva historia del enfermo, que investigue sobre todo los antecedentes personales, laborales y los factores de riesgo asociados.

Siempre debe realizarse un estudio completo mediante Eco-Doppler para valorar la posibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico (flebectomía, ligadura de perforante o escleroterapia), el cual va a corregir la hipertensión venosa.

Como medidas generales:

1- Tratar factores de riesgo.

2- Tratar el dolor si existe.

3- Insistir en las medidas posturales, hacer reposo varias horas al día con los miembros elevados, dar paseos diarios, o evitar estar demasiado tiempo de pie sin moverse.

4-Primordial el uso de la contención elástica, aún con ulceras activas, para favorecer el retorno venoso.

Como medidas locales:

1- Administrar analgésicos prescritos previos a la cura si la ulcera fuera dolorosa.

2- Retirar con suavidad los vendajes, humedeciéndolos previamente si son de gasa.

3- Limpiar la ulcera con suero fisiológico, eliminando todo resto de exudado.

4- Promover la eliminación de tejidos necróticos con desbridamiento quirúrgico, enzimático o autolítico.

5- Si hay signos de infección, tomar cultivo, suministrar antibiótico sistémico, cambiar el apósito con regularidad, hasta la desaparición de los signos clínicos de infección. No usar cura oclusiva. Aplicar apósito bactericida con plata.

6- En caso de exudado, usar apósitos absorbentes, como los de alginato cálcico, los de hidrofibra de hidrocoloide o las mallas de carbón y plata, y si es posible la cura con apósitos semioclusivos aplicaremos el adecuado, dentro de la gama de apósitos hidroactivos (hidrocoloides, espumas, etc) al nivel de exudado, vigilando posibles signos de maceración local. No se usarán apósitos con adhesivo si la piel perilesional está afectada.

7- Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano, usar un apósito hidrocoloide o una espuma polimérica y cambiarlo solo cuando sea necesario.

8- Procurar la higiene y protección usando emulsiones cutáneas hidratantes en la piel perilesional y zonas atróficas.

9- No abusar de productos sensibilizantes como corticoides tópicos, aunque en caso de eccemas amplios puede ser necesario usarlos algún tiempo. El prurito local debe ser tratado de forma sistémica para evitar el rascado.

10- Tratar y evitar el edema.

Eccema de contacto alérgico e irritativo:

  • Ante un eccema inducido bien por algún preparado aplicado externamente, o bien por la propia secreción de la herida, se debe aplicar un tratamiento a corto plazo con esteroides locales. Dependiendo del grado del eccema, es más efectivo el tratamiento con un esteroide potente, de clase 3 o 4, durante un corto periodo de tiempo, que el uso de un preparado de baja potencia durante largos periodos. La base del preparado se elegirá en función del grado de humedad de la herida y de la sensibilización del paciente.
  • El tratamiento local debe ser hipoalergénico y tener en consideración una posible sensibilización.

Baño

  • Se puede aprovechar el cambio de vendajes para el lavado de la pierna, p.e con un jabón suave de uso sanitario, que mantiene la piel flexible y produce al paciente una agradable sensación de frescor.
  • Los vendajes interactivos autoadhesivos presentan la gran ventaja de permitir el baño o ducha tras retirar el vendaje compresivo.
  • Los vendajes interactivos autoadhesivos mejoran el confort del paciente y le permiten ducharse.

Últimos avances: tratamiento con ondas sonoras

La principal y novedosa herramienta de trabajo de la Sección (pionera en España) consiste en la utilización de un dispositivo electromédico único en su género (Flowave) que transmite un sistema de ondas sonoras que tienen capacidad de efectuar un drenaje veno-linfático y reactivar la función fisiológica normal consiguiendo habitualmente que no retorne a la situación previa. El dispositivo representa una evolución del drenaje linfático manual que actúa de forma mecánica y biológica. Se produce una disgregación de las proteínas facilitando su transporte a lo largo de los canales fisiológicos. Actúa de forma indolora y no invasiva sobre los tejidos linfáticos garantizando un drenaje de los productos metabólicos de desechos acumulados.

¿Cuáles son los resultados?

Las respuestas son evidentes, incluso después de una sola aplicación de 30-45 minutos, apreciándose:

  • Disminución del perímetro
  • Alivio del dolor
  • Disminución de la pesadez
  • Mejor movilidad articular

El tiempo de resolución y el número de sesiones varía dependiendo de la causa y del tiempo de evolución.

El sistema de drenaje venolinfático mediante ondas sonoras, por sí solo o asociado a la terapia de compresión, consigue:

  • Reducción del volumen del miembro
  • Recuperación de la morfología y de la capacidad de movimiento
  • Prevención de episodios inflamatorios
  • Mejora de la calidad de vida
  • Reducción significativa del tiempo de curación de las úlceras respecto a métodos tradicionales

Indicaciones del tratamiento con ondas sonoras

Las indicaciones del tratamiento con ondas sonoras son:

  • Edema venoso
  • Linfedema primario
  • Linfedema secundario (post-linfangitis, post-mastectomía, etc.)
  • Edemas mixtos
  • Edema post-traumático
  • Edema postquirúrgico
  • Edema por hipofuncionalismo de la bomba muscular (hemipléjicos, inmovilidad, encamados, sedentarismo, etc.)
  • Sobrecargas musculares tras esfuerzo físico
  • Retención hídrica por alteraciones metabólicas u hormonales
  • Úlceras vasculares (venosa, mixta, diabética)
  • Déficits de cicatrización
  • Medicina estética
  • Paniculopatía edematofibroesclerótica (celulitis)
  • Adiposidad localizada
  • Remodelaje
  • Complemento de lifting, liposucciones, etc.

Fuentes

- Roma M., Ruiz Galiano P., "Úlceras vasculares, prevención y cuidados". Rol 140.

- Jiménez Cossio J., Mabel Insua E. , "Conocimientos básicos de las enfermedades arteriales, venosas y linfáticas. Uriach, 1991.

- Minguez M., Lizundia S. , Sáenz E., Manejo de la úlcera vascular de los miembros inferiores. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Vitoria, 1996.

- Hallet, Jr., "Manual de Cuidados del paciente vascular". Salvat, 1986.

- Manual para el cuidado de úlceras Vasculares. Convatec, S.A.

- Tratamiento de las úlceras por presión. Guía de práctica clínica. Drug Farma, 1996.

- Manual de sugerencias en el manejo de úlceras cutáneas crónicas infectadas.Coloplast. 1997