Embolismo de colesterol
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Embolismo de colesterol, es una enfermedad sistémica severa, aparece como complicación de la enfermedad aterosclerótica y es responsable de manifestaciones cutáneas, renales y digestivas, entre otras. Su incidencia real es desconocida, tratándose de una enfermedad subdiagnosticada, de alta morbimortalidad. Es una complicación rara, aunque potencialmente grave.
Sumario
Incidencia
Su incidencia se ha estimado en 3 de cada 10.000 pacientes ingresados en un hospital. Algunos autores encuentran una incidencia del 25% en autopsias de pacientes con cateterismo cardíaco reciente. El EC ocurre de forma espontánea en dos tercios de los pacientes, mientras que el tercio restante aparece tras cirugía vascular, manipulación arterial (arteriografía, cateterismo cardíaco 1,2, angioplastia coronaria 1,4) o tratamiento anticoagulante 5 o fibrinolítico. Se da con más frecuencia en enfermos varones, ancianos, con avanzada arteriosclerosis aórtica y generalmente con más de un factor de riesgo coronario. En el grupo con manipulación arterial, el factor mecánico, del catéter o la guía, sobre la placa aterosclerosa ulcerada, suele ser el mecanismo de disrupción de la misma con la consiguiente embolización de cristales de colesterol de un tamaño entre 100 y 200 microm que ocluyen las arteriolas pequeñas de diversos vasos. La anticoagulación 5,7 podría desempeñar un papel favorecedor. En nuestro caso, el factor mecánico a la vista de la aortografía abdominal es el más plausible. No obstante, el cateterismo previo sin incidencias y la administración de heparina, junto a una antiagregación intensa (AAS, ticlopidina, abciximab) pudieron tener un papel coadyuvante.
Diagnóstico
La enfermedad por émbolos de colesterol es un proceso grave cuyo diagnóstico puede pasar desapercibido, ya que es un hallazgo frecuente en las autopsias, aunque escasamente diagnosticado en la práctica clínica. Se requiere un alto grado de sospecha dada la gran diversidad de manifestaciones clínicas que presenta.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son muy variadas, dependiendo de los órganos afectados, y éstos a su vez dependen de la localización anatómica de la placa ateromatosa original. El cuadro se produce entre pocas horas y varias semanas después del cateterismo, siendo infrecuente la presentación antes de pasada una hora, como ocurre en nuestro caso. Puesto que la localización más frecuente suele ser la aorta abdominal, son los riñones, las vísceras abdominales y la piel de las extremidades inferiores los órganos más afectados, aunque también se pueden afectar otros órganos como el cerebro, músculo esquelético y retina.
Manifestaciones más frecuentes
- Lesiones cutáneas
- Mialgias
- Insuficiencia renal
Las manifestaciones cutáneas desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico ya que están presentes entre el 35 y el 75% de los casos. Las más frecuentes son livedo reticularis, de aparición súbita y bilateral (50%), gangrena (35%) 8 y cianosis (28%). Otras manifestaciones como lesiones ulceradas, nódulos o púrpura son menos frecuentes. Los émbolos de colesterol también pueden observarse en la retina en forma de pequeñas manchas amarillas en la bifurcación de las arteriolas retinianas. El pronóstico viene marcado por el desarrollo de hipertensión arterial acelerada e insuficiencia renal aguda por embolismo en las arteriolas renales (50% de los casos). En el caso que se aporta, existía livedo reticularis en ambas extremidades inferiores y acrocianosis. En todo momento el cuadro fue indoloro y la función renal permaneció normal.
Tratamiento
Ha sido descrito también tras tratamiento anticoagulante o fibrinolítico. Se trata de una complicación cuya frecuencia real se subestima debido a que su diagnóstico requiere un alto grado de sospecha, ya que presenta una gran diversidad de manifestaciones clínicas que pueden pasar inadvertidas. Se trata de una complicación poco frecuente, difícil de diagnosticar y con mal pronóstico al no contar con un tratamiento eficaz. En el caso que se describe aquí estaban presentes todos los factores de riesgo (sustrato anatómico ateroscleroso y manipulación arterial) y posibles factores coadyuvantes descritos anteriormente. Destaca la evolución tan benigna que ha presentado, lo cual se justificaría por una afectación casi exclusiva de las arteriolas cutáneas.
Pronóstico
El pronóstico es variable y depende de la extensión de la enfermedad. Cuando únicamente afecta a la piel y extremidades, el pronóstico es más benigno que cuando afecta a diversos órganos, en cuyo caso alcanza una mortalidad entre el 64 y el 85%. Es frecuente la evolución a una insuficiencia renal crónica y amputaciones limitadas en los miembros inferiores. Se han utilizado diferentes regímenes terapéuticos (corticoides, antiplaquetarios, estatinas, pentoxifilina, etc.), aunque la mayor parte de los autores coinciden en señalar que son de dudosa eficacia. Por ello, el mejor tratamiento sigue siendo la prevención y el diagnóstico precoz, lo cual permite retirar aquellos fármacos que pueden ayudar a agravar el cuadro (anticoagulantes, fibrinolíticos, antiagregantes) e iniciar lo antes posible el tratamiento de soporte, lo que condicionará el pronóstico final del paciente. En otros casos, la evolución es más larvada pudiendo ser útil el tratamiento con hipolipemiantes como estatinas para estabilizar la placa de ateroma; sin embargo, faltan estudios con series más amplias.
Fuentes
- scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992001000400007
- https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034
- www.revespcardiol.org/es/embolismo-periferico-colesterol-un-procedimiento/.../9350/
