Enfermedad de Whipple
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Enfermedad de Whipple. Caracterizada por un síndrome de malabsorción mortal. Sin embargo, la enfermedad de Whipple aparece hoy como un trastorno sistémico raro que puede afectar a numerosos órganos, de etiología bacteriana y patogenia oscura.
Sumario
Breve historia
Fue descrita por George Whipple en 1907 en un paciente de 36 años con Poliartritis migratoria, Tos, Diarrea con malabsorción, Pérdida de peso y Linfoadenopatía mesénterica. Se ha considerado clásicamente como una enfermedad digestiva (de ahí el nombre de lipodistrofia intestinal)
Etiología
El estudio mediante microscopia electrónica de los tejidos afectos pone de manifiesto la presencia de bacilos bastonados, de 0,3 por 1,5 a 2,5 µm, habitualmente libres en la lámina propia pero también como estructuras parcialmente degradadas dentro de las vacuolas macrofágicas. La bacteria, que sólo muy recientemente se ha conseguido transmitir en cultivos celulares, se identifica como una Actinomyces con morfología característica y que se denomina Tropheryma whippelii.
Desde el punto de vista anatomopatológico se observan unas paredes intestinales edematosas y engrosadas. La histología demuestra un característico infiltrado difuso de la lámina propia por macrófagos espumosos que se colorean de rojo. Se sospecha que estos gránulos PAS-positivos son glucoproteínas de los restos de la pared celular de los bacilos fagocitados por los macrófagos.
Los vasos linfáticos de la mucosa y de la submucosa están dilatados y traducen la obstrucción linfática causada por los nódulos linfáticos mesentéricos engrosados. Estos macrófagos, con gránulos PAS-positivos en su interior, se observan en la mayoría de los tejidos afectos, como Corazón, Hígado, Bazo, Pulmones, Riñones y Ganglios linfáticos.
Cuadro clínico
La presentación clínica es muy variable y, con frecuencia, está presidida por las manifestaciones extradigestivas, como Fiebre, artralgias o síntomas neurológicos. Suele aparecer entre la 4.ª-6.ª décadas de la vida, con predominio en hombres.
La diarrea suele ser la manifestación predominante, siendo las heces de aspecto esteatorreico. A veces puede acompañarse de hemorragia en forma de melenas o hematoquecia. Los casos de evolución prolongada se acompañan de las manifestaciones extradigestivas propias de la malabsorción. Cuando se obstruyen los linfáticos como consecuencia de la afección ganglionar mesentérica, se produce una pérdida intraluminal de albúmina que conlleva la aparición de edemas y ascitis.
Alrededor de dos tercios de los pacientes presentan síntomas articulares. La Artritis no es deformante, suele ser migratoria, afecta al mismo tiempo articulaciones pequeñas y grandes y se acompaña de signos inflamatorios. Puede ser el síntoma inicial y preceder en varios años la aparición de la diarrea en hasta el 30% de los casos. Muchos pacientes tienen sólo artralgias, sin hallazgos articulares objetivos.
La fiebre es el síntoma más inconstante, presente sólo en la mitad de los pacientes; es intermitente y, habitualmente, no muy alta, pero en casos avanzados puede ser elevada y continua. En ocasiones, la fiebre es el único síntoma durante cierto tiempo, por lo que debe considerarse la enfermedad de Whipple en el diagnóstico diferencial de la fiebre de origen desconocido.
Los síntomas pulmonares, especialmente la tos, son frecuentes. Más raro es el dolor pleurítico y un cuadro semejante a la sarcoidosis que pueden preceder al resto de manifestaciones. En el corazón, suele afectar a las válvulas mitral y aórtica pero tambien al miocardio y pericardio. Clínicamente, puede presentarse como una insuficiencia cardíaca congestiva o pericarditis.
La típica tríada de afección neurológica la componen la demencia, oftalmoplejía y mioclonías. Se ha descrito una asociación sintomática muy característica, llamada miorritmia óculomasticatoria, que consiste en nistagmo junto a movimientos involuntarios del paladar y la lengua. También pueden aparecer síntomas de afección talámica tales como Insomnio, hiperfagia y polidipsia. A nivel ocular, se han descrito opacidades en el vítreo, uveítis y coriorretinitis.
Exploración física
Habitualmente revela los hallazgos relacionados con malabsorción pronunciada: emaciación, hipotensión secundaria a pérdidas hidroelectrolíticas, hiperpigmentación cutánea, dedos en palillo de tambor, edema, púrpura, queilitis angular, glositis y alteraciones neurosensitivas periféricas.
Es común detectar linfadenopatías periféricas móviles, de tamaño moderado y consistencia elástica. Puede observarse artritis, y la auscultación cardíaca puede revelar soplos debidos a vegetaciones valvulares. El abdomen se encuentra generalmente distendido y suele ser sensible a la palpación. En ocasiones se palpan masas abdominales mal definidas debidas a linfadenopatías mesentéricas. En la exploración neurológica puede encontrarse nistagmo, confusión, demencia, oftalmoplejía y síndrome cordonal posterior.
Radiología intestinal
Muestra un engrosamiento llamativo de los pliegues del intestino, en especial del duodeno y del yeyuno proximal.
Hallazgos de laboratorio
Están relacionados con la malabsorción; en general hay hipolipemia, hipocalcemia, hipoproteinemia e hipoprotrombinemia, así como Anemia de tipo ferropénico y, en ocasiones, macrocítica. Existe esteatorrea, cuya cifra es muy variable, y la absorción de la d-xilosa está disminuida.
Diagnóstico
El diagnóstico se establece fácilmente al comprobar la presencia de gránulos PAS - positivos en los macrófagos de la lámina propia de la mucosa intestinal obtenida mediante biopsia. Idénticas lesiones pueden encontrarse en cualquiera de los tejidos afectos (por ejemplo, los ganglios linfáticos periféricos). Los bacilos intracelulares pueden demostrarse mediante microscopia electrónica.
Pronóstico
Al cabo de 1-3 meses de tratamiento eficaz, el paciente suele quedar asintomático. No obstante, debe vigilarse la posibilidad de recidiva que puede debutar por manifestaciones digestivas o extraintestinales.
Tratamiento
La recuperación del estado nutricional y la terapia sustitutiva del síndrome de malabsorción son las medidas iniciales. El tratamiento antibiótico proprociona una mejoría muy rápida, desapareciendo las manifestaciones de malabsorción en pocas semanas. El régimen antimicrobiano ideal no se ha establecido definitivamente.
Históricamente se han empleado varios agentes activos frente a grampositivos, tales como Penicilinas, Ampicilina, Estreptomicina y Eritromicina. Sin embargo, se piensa que algunas recidivas pueden estar en relación con la monoterapia antibiótica con agentes bacteriostáticos, tales como Tetraciclinas. En la actualidad, el trimetoprima-sulfametoxazol durante un período de 1-2 años parece el tratamiento más indicado. Como alternativas se han propuesto el Cloranfenicol y la Ceftriaxona.
Es probable que, en el futuro, la mejor caracterización del germen permita la selección de antibióticos más eficaces que curen definitivamente el proceso.
Fuentes
- Ediciones Harcourt, S.A.
- www.harcourt.es harcourt
