Enfermedad intestinal inflamatoria
La inflamación del colon puede deberse a causas identificables como una infección, isquemia o irradiación, mientras que la enfermedad intestinal inflamatoria (EII) incluye al menos dos formas de inflamación intestinal idiopática, colitis ulcerosa (CU) y enfermedad de Crohn, también conocida como ileítis regional.
| ||||||
Sumario
Presentación clínica
Enfermedad de Crohn
Los síntomas habituales de presentación incluyen dolor abdominal cólico, diarrea, pérdida de peso y fiebre. El dolor se localiza con más frecuencia en el cuadrante inferior derecho y, en ocasiones, se asocia a una masa inflamatoria.
Cuando la enfermedad se limita al colon, los síntomas de presentación suelen ser rectorragia y diarrea. La afectación del íleon terminal, del colon o de ambos es frecuente, aunque puede afectarse cualquier segmento del tracto alimentario.
El compromiso transmural por el proceso inflamatorio es común y la ulceración extensa y profunda con tejido intercalado relativamente conservado (áreas libres) puede ocasionar un aspecto en empedrado de la mucosa. La enfermedad es típicamente segmentada y a menudo respeta al recto. El proceso inflamatorio puede extenderse fuera de los límites del tracto gastrointestinal mediante la formación de fístulas. La enfermedad perianal, con fisuras, fístulas, abscesos y tractos sinusales ciegos es una característica prominente de la enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerosa
La colitis ulcerosa, un trastorno inflamatorio, afecta de forma característica al recto y se extiende en sentido proximal afectando el lado derecho del colon.
Los síntomas principales incluyen rectorragia, diarrea, tenesmo, fiebre y dolor abdominal. En general, la gravedad de los síntomas se correlaciona con el grado de afectación intestinal y con la intensidad de la inflamación. El proceso inflamatorio se limita a la mucosa y submucosa superficial del intestino grueso.
Diagnóstico
El diagnóstico de EII depende de una anamnesis detallada y de la exploración física, y de unos característicos signos endoscópicos y radiológicos. Las muestras fecales contienen numerosos neutrófilos, hematíes y, a menudo, eosinófilos.
Es preciso efectuar coprocultivos para descartar causas infecciosas de diarrea sanguinolenta, como Salmonella, Shigella, Campylobacter, C. difficile y amebiasis.
Endoscopia
La proctosigmoidoscopia es fundamental para la evaluación inicial y es preferible efectuarla sin preparación intestinal para evitar la hiperemia causada por los enemas.
Los signos precoces en la CU son edema e hiperemia confusa o real de la mucosa. En caso de inflamación más grave, la mucosa en la CU se caracteriza por presentar un aspecto granuloso, friabilidad, eritema y ulceraciones difusas superficiales sin áreas libres.
La colonoscopia está contraindicada en presencia de inflamación grave y es preferible reservarla para el seguimiento cuando la enfermedad se encuentre en fase de remisión.
La endoscopia complementa los estudios radiológicos y resulta especialmente útil para la biopsia de estenosis, lesiones expansivas y otras anomalías observadas mediante enema opaco. La colonoscopia permite la evaluación del íleon terminal mediante intubación de la válvula ileocecal.
La gastroduodenoscopia puede ayudar en la valoración de los síntomas gastrointestinales superiores (GIS) en un paciente con enfermedad de Crohn confirmada. La endoscopia repetida para seguimiento de la gravedad de la inflamación en la enfermedad de Crohn no tiene ninguna función, ya que existe una escasa correlación entre el aspecto endoscópico y la remisión clínica.
Estudios radiológicos
Las radiografías abdominales simples efectuadas en presencia de una enfermedad GI grave revelan una irregularidad de la mucosa del colon debida al edema de la pared intestinal. Si el diagnóstico es dudoso puede efectuarse un enema opaco a bajas presiones del intestino no preparado, aunque es preferible evitar esta exploración debido al riesgo de perforación y exacerbación de la colitis.
El procedimiento está contraindicado si el colon se halla dilatado. La práctica del enema opaco en la enfermedad de Crohn es útil para delimitar la enfermedad colónica; cuando se compara con la colonoscopia, ofrece la ventaja de valorar características como presencia de edema submucoso, rigidez, seudodivertículos y fistulización.
El tránsito GIS con seguimiento del intestino delgado es especialmente útil para el diagnóstico de la enfermedad de intestino delgado.
Complicaciones
Una amplia variedad de complicaciones se asocian tanto a colitis ulcerosa como a enfermedad de Crohn. Una complicación especialmente peligrosa es el megacolon tóxico, que puede ser desencadenado por un enema opaco, incluyendo la preparación, en presencia de una colitis grave, o por una depleción de potasio o por medicaciones anticolinérgicas, antidiarreicas o narcóticas.
En la enfermedad de Crohn pueden formarse fístulas entre el intestino y otros lugares, incluyendo la vejiga, la vagina, la uretra, la próstata y la piel.
Las manifestaciones extraintestinales pueden variar según la gravedad de la colitis, como una artritis que afecte la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas, una oligoartritis que afecte las articulaciones mayores de los brazos y piernas, y los trastornos inflamatorios oculares (uveítis) y cutáneos, en especial el eritema nudoso.
El hypoderma gangrenoso es la manifestación cutánea más grave. La afectación hepática incluye la formación de cálculos biliares y la colangitis esclerosante. Entre los ejemplos de afectación renal se incluyen la hiperoxaluria, la formación de litiasis de oxalato cálcico y la hidronefrosis (efecto expansivo ileal terminal inflamatorio).
Los pacientes con colitis ulcerosa crónica (10 años o más) pueden desarrollar un cáncer, y el riesgo comienza a aumentar entre un 0,5% y el 1% anual después de 15 años. La asociación entre cáncer de colon y enfermedad de Crohn no es tan intensa, aunque se registra un riesgo mayor en los individuos con enfermedad de Crohn que en la población general.
El tratamiento de la colitis ulcerosa crónica requiere una colonoscopia periódica para prevención de la muerte causada por cáncer colorrectal
Tratamiento
La terapia médica es similar para la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, aunque los diversos cuadros clínicos y presentaciones de la enfermedad de Crohn dictaminan la elección del tratamiento.
La sulfasalacina (2 tabletas de 500 mg por vía oral entre tres y cuatro veces al día) es muy eficaz induciendo la remisión en la colitis ulcerosa activa entre leve y moderada y la ileocolitis y colitis de Crohn; su eficacia es menor para la ileítis aislada.
Puede administrarse durante el embarazo y es segura en mujeres lactantes. Reduce la frecuencia y gravedad de las recidivas de colitis ulcerosa, aunque no se ha demostrado de forma concluyente que mantenga la remisión de la enfermedad de Crohn.
Un porcentaje aproximado al 25% de los pacientes experimentan efectos secundarios (incluyendo anorexia, cefalea, exantema, oligospermia reversible, urticaria, fiebre, leucemia, hepatotoxicidad, anemia hemolítica y anemia aplásica). Si se presentan efectos secundarios tóxicos, se dispone de terapias alternativas que contienen el compuesto activo mesalamina.
La mesalamina, la parte 5-aminosalicilato de la sulfasalacina, puede administrarse a pacientes que no toleran la sulfasalacina. Está disponible en preparados tópicos y orales. Los enemas y supositorios son útiles en el tratamiento de la colitis distal activa, incluyendo la enfermedad refractaria a la terapia con corticoides tópicos.
El preparado en tabletas es útil en el tratamiento de la enfermedad de Crohn y la colitis más proximal. La mesalamina es de gran valor en el mantenimiento de las remisiones de la colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, y puede reducir las recidivas posteriores a intervenciones quirúrgicas para curación de ileítis e ileocolitis.
Los corticoides continúan siendo útiles para los pacientes con enfermedad de Crohn de intestino grueso o delgado y colitis ulcerosa entre leve y moderada, y para las manifestaciones extraintestinales (oculares, cutáneas, articulares), pero no son tan eficaces en el mantenimiento de la remisión ni en la prevención de la recidiva posquirúrgica.
Los corticoides no están contraindicados durante el embarazo siempre que sean necesarios para mantener el control de la EII. Deben tenerse en cuenta siempre los efectos secundarios de la administración a largo plazo.
Los supositorios, espumas o enemas con corticoides son eficaces en el tratamiento de la enfermedad limitada al recto. Los agentes inmunosupresores, como la azatriopina, la 6-Mercaptopurina, o la ciclosporina suelen reservarse para los casos de enfermedad refractaria al tratamiento, complicaciones de la enfermedad como fístulas y enfermedad perianal, y para el tratamiento de la enfermedad crónica activa debido al efecto limitado de los corticoides.
La administración de antibióticos es útil, como terapia principal, en numerosos pacientes con enfermedad de Crohn. El metronidazol es eficaz para el tratamiento de la colitis, ileocolitis y complicaciones fistulosas.
La TMP-SMX puede ser eficaz para la colitis, y el ciprofloxacino puede contribuir a la curación de las fístulas.
La proctocolectomía, en los casos necesarios, cura la colitis ulcerosa. Por el contrario, los pacientes con enfermedad de Crohn presentan una elevada probabilidad de recidiva. Si se necesita la intervención quirúrgica, como en el caso de obstrucción del intestino delgado, la resección debe ser conservadora para preservar la mayor longitud posible de intestino.
Bibliografía
- Geurrant RL, Bobak DA. Bacterial and protozoa gastroenteritis.N Engl J Med 1991; 325: 327-40.
- Gorbach S. Bacterial diarrhea and its treatment. Lancet 1987; 2: 1378-82.
- Olsen WA. A pathophysiologic approach to the diagnosis of malabsorption. Am J Med 1979; 67: 1007.
- Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1991; 325: 928-37.
- Booth IW. Chronic inflammatory bowel disease. Arch Dis Child 1991; 66: 742-4.
- Lashner BA, Kirsner JB. Inflammatory bowel disease in older people. Clin Geriatr Med 1991; 7: 287-99.
