Enfermedad ósea de Paget

Enfermedad ósea de Paget.
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Destrucción y regeneración anormal del hueso causando deformidad.

Enfermedad ósea de Paget es un trastorno que involucra destrucción y regeneración anormal del hueso, lo cual causa deformidad.

Descripción

La enfermedad de Paget (osteítis deformans) fue descrita por primera vez en 1876 en una reunión de la Sociedad Médico Quirúrgica en Inglaterra por Sir James Pagetun cirujano británico bien conocido. Esta enfermedad ósea no debe ser confundida con la enfermedad de Paget de la mama, condición maligna que también lleva el nombre de este médico.

Es caracterizada por una excesiva resorción ósea por los osteoclastos seguida de una sustitución de la médula por un tejido vascular conectivo fibroso, mientras que el hueso perdido es sustituido por hueso trabecular dispuesto de una manera desorganizada. La deposición del hueso neoformado, que ocurre frecuentemente en forma de láminas, es la responsable del aspecto de mosaico o rompecabezas del hueso. Este desorden está usualmente localizado pero en ocasiones puede ser generalizado.

Síntomas

Gran parte de los pacientes con esta enfermedad pueden presentarse asintomáticos y en otros puede provocar síntomas como:

  • Dolor óseo.
  • Arqueamiento de las piernas y otras deformidades visibles.
  • Agrandamiento de la cabeza.
  • Fractura.
  • Dolor de cabeza.
  • Hipoacusia.
  • Rigidez o dolor articular.
  • Dolor en el cuello.
  • Disminución de estatura.
  • Deformidades del cráneo.
  • Calor en la piel sobre las áreas afectadas.

Epidemiología

La prevalencia de la enfermedad de Paget es muy frecuente en Inglaterra, Estados Unidos, Australia y Europa occidental extremadamente rara en la India, China, Japón y Escandinavia. Usualmente el diagnóstico se lleva a cabo a partir de los 50 años y es casi igual en hombres y mujeres aunque es un poco más predominante en las féminas. La historia familiar puede ser positiva para la enfermedad de Paget en casi un 40% de los sujetos y en algunas de estas familias la enfermedad está ligada a un locus del cromosoma 18.

Causas

La enfermedad de Paget, aunque podría tener que ver con los genes o una infección viral temprana en la vida, en realidad no se conoce su causa. Está presente una descomposición anormal del tejido óseo, en las personas que padecen esta enfermedad, seguida por una formación ósea anormal. El nuevo hueso es más grande, pero débil y lleno de vasos sanguíneos nuevos. La enfermedad se puede localizar únicamente en una o en dos áreas del esqueleto o en todo el cuerpo. A menudo, compromete huesos del brazo, la clavícula, la pierna, la pelvis y la columna. El hecho de que se hayan encontrado inclusiones en el citoplasma y núcleo de los osteoclastos que se asemejan a las nucleocápsides del virus de la rubeóla, con positividad de los anticuerpos monoclonales hacia los antígenos de los paramixovirus, sugieren un origen infeccioso por estos virus. La evidencia de que los virus de la rubeóla podrían estar implicados en la génesis de la enfermedad, es producto a los resultados de algunos estudios in vitro en los que células CD34+ derivadas de médula ósea normal transducidas con el gen de la nucleocápside del virus de la rubeóla se diferencian en osteoclastos polinucleados que reabsorben hueso.

Se piensa que debe intervenir algún factor genético debido a la distribución universal de los paramixovirus y la localización preferente en determinadas áreas geográficas. Se ha detectado enfermedad de Paget en familias, estando afectados individuos de varias generaciones con un patrón hereditario consistente con una transmisión autosomal dominante.

Anatomía patológica

Un aumento de la resorción y de la formación de hueso es la principal característica de la enfermedad. En su fase precoz, la resorción predomina con lo se pierde densidad ósea. Esta fase se denomina a menudo fase destructiva u osteoporótica y suele cursar con un balance de calcio negativo. Este predominio de la resorción va seguida de la formación de hueso nuevo, progresivamente más denso a medida que se reduce la resorción llegándose finalmente a un balance de calcio positivo. La remodelación ósea está aumentada hasta 20 veces su valor normal en la fase precoz de la enfermedad.

El hueso pagético se caracteriza macroscópicamente por la presencia de lesiones líticas acompañadas de deformaciones hipertróficas generalizadas. Microscópicamente se observa un aumento en el número y tamaño de los osteoclastos, con múltiples núcleos pleomórficos. La mayor remodelación ósea se correlaciona con un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina que son más altos en la enfermedad de Paget que en cualquier otro caso excepto en el caso de una hiperfosfatasemia hereditari. Las concentraciones de calcio y fosfato son normales debido la deposición de estas sustancias sobre el hueso neoformado y por la regulación de la hormona paratiroidea. La resorción ósea implica no solo sustancias minerales sino también orgánicas y productos como la hidroxiprolina o complejos de hidroxipiridio que no son reutilizados para la formación de hueso nuevo y que se eliminan en la orina.

Hallazgos radiológicos

Los hallazgos radiológicos se centran sobre todo en el fémur, cráneo, tibia, espina lumbosacra, clavículas y costillas. Los huesos pequeños no son, por el general afectados. Los más característicos se encuentran en el raquis y el cráneo: en el raquis se puede observar una trabeculación basta vertical o áreas de esclerosis en banda en las plataformas.

En el cráneo se observan zonas radiolucentes en los huesos frontales, parietales y occipitales. En los huesos largos, se observan frecuentemente zonas perpendiculares radiolucentes sobre todo en la parte convexa de la tibia y el fémur, que representan zonas líticas. Los cambios en la pelvis reflejan la variación de la resorción ósea y formación de hueso nuevo y a menudo va acompañada de un engrosamiento en las alas de la misma.

Manifestaciones clínicas

El estadío de la enfermedad y de los huesos que están implicados brindan las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Paget. Cuando se realizan radiografías de cabeza o de pelvis por otros motivos o por comprobarse una elevación anormal de la fosfatasa alcalina es cuando es descubierta la enfermedad pues en la mayor parte de los casos es asintomática.

En otras personas se observa una hinchazón o deformación de los huesos largos y desarrollan una cojera debida a la diferencia en la longitud de las piernas. En la mayor parte de los enfermos el ensanchamiento del cráneo no es observado. Los sintomáticos y con mayores niveles de hidroxiprolina en orina y de fosfatasa alcalina sérica son los más propensos a la aparición de nuevos síntomas. Estos son dolores difusos de espalda y en las piernas. La localización cráneofacial conlleva frecuentemente sordera por implicación directa de los huesecillos del oído interno o por impacto sobre el octavo par craneal en el foramen auditivo, cefaleas, epífora y excepcionalmente dolores neurálgicos.

Puede producirse complicaciones más serias de la enfermedad cuando el crecimiento óseo en la base del cráneo comprime el cerebelo. El flujo sanguíneo puede estar muy aumentado en las extremidades afectadas por la enfermedad de Paget debido a la elevada vascularización del hueso pagético, que va acompañada por una vasodilatación cutánea que se refleja en un aumento de temperatura que se observa clínicamente.

Cuando la enfermedad ha progresado hasta implicar un tercio o más del esqueleto el aumento del flujo de sangre ocasiona un aumento del gasto cardíaco que raramente progresa a una insuficiencia cardíaca.

Las fracturas patológicas pueden producirse en cualquier estadio de la enfermedad aunque son más frecuentes en la fase destructiva de la misma. Pueden producirse espontáneamente o como consecuencia de cualquier trauma ligero. Las fracturas completas son a menudo transversas como si el hueso se hubiera quebrado como un pedazo de tiza.

La complicación más grave es la degeneración sarcomatosa y es la principal causa del sarcoma óseo del adulto. Los sarcomas más frecuentes se observan en el fémur, el húmero, el cráneo, los huesos faciales y en la pelvis. La aparición súbita de dolor muy intenso, aumento del dolor existente o aumento explosivo de la fosfatasa alcalina puede hacer sospechar de un sarcoma. La confirmación radiológica puede ser difícil por lo que se recurre a la TC y a la RMN.

Tratamiento

Muchos pacientes no requieren tratamiento por estar la enfermedad localizada y ser asintomática. El tratamiento comienza a ser innecesario cuando hay complicaciones como dolor persistente a algunos huesos, compresión neural, deformidades óseas que afectan la marcha, hipercalciuria severa con o sin formación de cálculos renales y la repetición de fracturas.

Los fármacos anti-inflamatorios no esteroídicos, el paracetamol o los inhibidores de la COX2 pueden ser útiles para aliviar el dolor. Los pacientes con dolores severos de cadera o de rodilla pueden ser candidatos a una sustitución de estas articulaciones. Estas intervenciones conducen en muchos casos a excelentes resultados.

Los bisfosfonatos pueden inhibir la resorción ósea y son generalmente bien tolerados. El etidronato es moderadamente efectivo aliviando los síntomas pero no reduce los parámetros bioquímicos marcadores de la enfermedad. El etidronato también inhibe la mineralización ósea pero produce osteomalacia. Los últimos bisfosfonatos como el tiludronato, el pamidronato, el risedronato y sobre todo el alendronato son mucho más potentes que el etidronato y no originan defectos en la mineralización.

El alendronato y el risedronato se administran por vía oral, pero son muy pobremente absorbidos por el tracto digestivo y deben ingerirse en ayunas, 30 minutos antes de cualquier comida para evitar una interferencia con los alimentos. El pamidronato se utiliza por vía intravenosa en forma de infusión a razón de 30 mg/día.

Las respuestas a estos bisfosfonatos son bastante rápidas y los niveles urinarios de hidroxiprolina y compuestos de piridinio caen rápidamente. La fosfatasa alcalina también disminuye seguidamente. Estos cambios suelen ir acompañados de fiebre que remite rápidamente.

Los pacientes tratados con bisfosfonatos deben recibir suplementos de calcio (entre 1 y 1.5 g) y 400 U.I de vitamina D. En 6 meses de tratamiento, se observan mejoras radiográficas sobre las lesiones líticas.

La calcitonina se utiliza mucho menos desde la introducción de los bisfosfonatos. Sin embargo, la calcitonina es todavía útil en aquellos enfermos que no toleran los bisfosfonatos. La administración de calcitonina humana, de cerdo o de salmón reduce la hiperfosfatasemia alcalina y la excreción urinario de hidroxiprolina. La administración de calcitonina disminuye el dolor debido a la supresión de la lesión pagética, pero también por mecanismo analgésico central. Las dosis de calcitonina suelen ser de 50 a 100 UI diarias administradas por vía subcutánea, aunque a veces es posible reducir las dosis a 3 días a la semana. Las dosis de la calcitonina en spray nasal suelen ser de 200 UI/d.

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