Esclerodermia

Esclerodermia

La Esclerodermia. (esclerosis sistémica) es una enfermedad crónica sistémica que afecta a la piel, los pulmones, el corazón, el tubo digestivo, los riñones y el sistema osteomuscular. El trastorno se caracteriza desde una perspectiva patológica por: 1) fibrosis tisular, 2) una vasculopatía proliferativa y oclusiva de vasos sanguíneos pequeños y 3) una respuesta autoinmunitaria específica asociada a auto anticuerpos. Como el engrosamiento cutáneo es la manifestación clínica más notable, la esclerodermia («piel dura») se ha convertido en el nombre más popular de esta enfermedad.

Clasificación

La esclerodermia se clasifica en dos subgrupos importantes que se distinguen por la extensión del engrosamiento cutáneo: 1) esclerodermia cutánea limitada y 2) esclerodermia cutánea difusa . Los pacientes con una enfermedad difusa tienen una afectación cutánea generalizada, que incluye las zonas proximales a los codos o las rodillas o el tronco. En la esclerodermia limitada, los cambios cutáneos se limitan a la cara, el cuello y las zonas distales a los codos o las rodillas y respetan el tronco. El síndrome CREST (un acrónimo para calcinosis subcutánea, fenómeno de Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia [esclerodermia limitada a los dedos de las manos] y telangiectasias) es una forma de esclerodermia limitada asociada a anticuerpos anticentroméricos. Los pacientes con una esclerodermia limitada tienen habitualmente una enfermedad más benigna que los pacientes con una enfermedad cutánea difusa. Debe sospecharse un diagnóstico de esclerodermia si un paciente presenta un fenómeno de Raynaud definido asociado a las anomalías capilares del lecho ungueal que se ven en la esclerodermia o auto anticuerpos específicos de la esclerodermia, incluso sin los cambios [[cutáneos]{ habituales.

Síndromes de solapamiento

Los síndromes de solapamiento, definidos como manifestaciones de dos o más enfermedades reumáticas que aparecen en el mismo paciente, comprenden con frecuencia observaciones indicativas de la esclerodermia. Los síndromes de solapamiento más frecuentes son la esclerodermia con polimiositis inflamatoria, el síndrome de Sjogren o lapoliartritis simétrica. La enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC) es un síndrome de solapamiento con manifestaciones de la esclerodermia, la polimiositis, exantemas lúpicos y poliartritis de tipo reumatoide. Los pacientes con EMTC tienen un anticuerpo específico frente a la proteína ribonuclear (anti-UlsnRNP). Las manifestaciones de la esclerodermia que pueden aparecer en la EMTC son el fenómeno de Raynaud, los dedos hinchados o la esclerodactilia, la alteración de la motilidad esofágica y la enfermedad pulmonar intersticial o la hipertensión arterial pulmonar (HTAP).

Esclerodermia localizada

La esclerodermia localizada es una enfermedad cutánea no sistémica que sebe sobre todo en los niños. La forma más frecuente de esclerodermia localizada es una placa circular aislada de piel engrosada, llamada placa morfea. Pueden aparecer múltiples lesiones (morfea generalizada) y las lesiones se unen en ocasiones, con lo que imitan los cambios cutáneos de la esclerosis sistémica. A menudo se ve un patrón lineal de varias placas (morfea lineal). Las lesiones de la morfea son en ocasiones nodulares y se parecen a los queloides (morfea queloide); en casos raros se forman ampollas subepidérmicas y puede aparecer una morfea inactiva en forma de zonas planas de piel hiperpigmentada. Las lesiones activas de la morfea en placas son lesiones geográficas que crecen con bordes violáceos elevados y centros escleróticos de color blanco marfil. En las lesiones de la [[morfea] se ve la infiltración de la dermis con linfocitos y el depósito de colágeno. La esclerodermia localizada también puede manifestarse en forma de bandas lineales (esclerodermia lineal) que cruzan dermatomas y se asocian a rastros de fibrosis desde la piel hacia los tejidos profundos, incluidos el músculo y la fascia. En los casos graves, la esclerodermia lineal produce deformidades del crecimiento llamativas en el hueso y los tejidos de apoyo en las regiones afectadas. La esclerodermia lineal que afecta a la cara o el cuero cabelludo y se asocia a la atrofia del músculo, el hueso subyacente y, en casos raros, al tejido encefálico se llama lesión en coup de sabre («accidente cerebrovascular en forma de espada»). La atrofia hemifacial progresiva (síndrome de Parry-Romberg) causa la atrofia del tejido subcutáneo, el músculo y el hueso sin fibrosis cutánea. La fascitis eosinofílica con esclerosis subcutánea profunda puede verse asociada a lesiones de morfea. Aunque la esclerodermia localizada puede ser desfigurante e incapacitante, generalmente es un proceso autolimitado que no se asocia a ninguna enfermedad sistémica. Se ha descrito una morfea grave e incapacitante que tiene una evolución progresiva a pesar del tratamiento. Los pacientes con esclerodermia localizada tienen anticuerpos antinucleares que con mayor frecuencia se dirigen contra la histona de la cromatina o los nucleosomas, lo que hace pensar en la presencia de un proceso autoinmunitario específico subyacente.

Evolución natural

La evolución natural de esta enfermedad es variable, pero la esclerodermia es una enfermedad crónica que evoluciona a lo largo de muchos meses o años. La esclerodermia tiende a ser una enfermedad monofásica que raramente recidiva (aproximadamente 5%) tras su remisión. La fase inicial se manífiesta con una inflamación activa que se asocia a una fibrosis progresiva de la piel y de otros órganos; la actividad de la enfermedad dura de varios meses a varios años. A medida que la actividad de la enfermedad remite, los pacientes se encuentran con diversas complicaciones debidas a la fibrosis cutánea y de los órganos internos. El grado de afectación cutánea predice la evolución posterior de los acontecimientos . Los pacientes con esclerodermia difusa (brazos, piernas y tronco) tienen un pronóstico peor que los que tienen una esclerodermia limitada (región distal de los brazos y piernas solo). Los pacientes con enfermedad limitada tienen una esperanza de vida normal, con la excepción de aquellos que presentan una HTAP grave aislada (10 al 15%)

Manifestaciones clínicas

• Fenómeno de Raynaud : En la esclerodermia, el fenómeno de Raynaud y la isquemia de los dedos son las manifestaciones clínicas de la enfermedad vascular estructural y la regulación anormal del flujo sanguíneo local. La íntima de los vasos pequeños y medianos está engrosada con un aumento del contenido de colágeno, lo que provoca la pérdida de flexibilidad vascular y la obliteración de su luz. A pesar de una enfermedad vascular significativa, sigue habiendo suficiente reserva vascular para proporcionar un flujo de sangre adecuado y nutrición durante períodos de reposo y en una temperatura ambiental cálida. Los hoyuelos en los dedos con pérdida de tejido de las yemas de los dedos y pequeñas úlceras superficiales dolorosas son frecuentes y suelen ser secundarios a la enfermedad de las arterias pequeñas y las arteriolas de la piel. Las úlceras grandes y profundas de la zona distal de los dedos es una consecuencia de la oclusión de vasos mayores (arteria digital) asociada a un vasoespasmo acentuado. Este último acontecimiento se manifiesta habitualmente como una demarcación definida de la parte distal del dedo con un dolor intenso y localizado secundario a la isquemia. Si no se revierten estos acontecimientos, se puede perder todo el dedo o la extremidad con un infarto del tejido profundo.

Diagnóstico

Los primeros síntomas de la esclerodermia, la astenia inexplicada, las artralgias, las mialgias y el comienzo de un fenómeno de Raynaud, son inespecificos y se parecen a los de otras enfermedades reumáticas como el lupus eritematoso sistémico, la polimiositis, la artritis reumatoide y el sindrome de Sjogren. Algunos pacientes diagnosticados fmalmente de esclerodermia desafían tal clasifica-ción en el momento de la presentación. Los trastornos de estos pacientes se clasifican mejor dentro de una «enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo» con características de esclerodermia. La presencia de un fenómeno de Raynaud intenso con úlceras en los dedos, cambios capilares en el pliegue ungueal, sintomas digestivos (p. ej., reflujo esofágico) y cambios cutáneos comienza a distinguir la esclerodermia de otras enfermedades reumáticas. El diagnóstico de fenómeno de Raynaud se basa en criterios clínicos. El paciente debe ofrecer datos de excesiva sensibilidad al frío y acontecimientos recidivantes de palidez o cianosis muy bien demarcadas en la piel de los dedos. Aunque hay varias formas de cuantificar la crisis del fenómeno de Raynaud de una forma objetiva, ninguna prueba se considera suficientemente práctica ni reproducible como para reemplazar a los criterios clínicos en el diagnóstico. Distinguir el fenómeno de Raynaud primario del asociado a un trastorno subyacente es con frecuencia complicado. El fenómeno de Raynaud primario se produce cuando ninguna enfermedad se asocia a los acontecimientos. La edad de inicio temprana (menos de 30 años), la manifestación simétrica de los síntomas, la in-tensidad leve a moderada y la falta de asociación a gangrena tisular, una exploración normal de los capilares ungueales y un título negativo de anticuerpos anti-nucleares (ANA) son indicativos de un fenómeno de Raynaud primario. El fenómeno de Raynaud secundario se produce en diversos marcos, como enfermedades del tejido conjuntivo (p. ej., esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, EMTC), traumatismos ocupacionales (p. ej., síndrome hipotenar del martillo), el consumo de ciertos fármacos, trastornos que alteran las propiedades reológicas normales de la sangre y otros trastornos que dañan los vasos (tabla 288-4). La presencia de una crisis de Raynaud intensa, en especial cuando se acompaña de gangrena o úlceras cutáneas, aconseja una evaluación diagnóstica completa en busca de causas secundarias.

Tratamiento

Ningún fármaco ni tratamiento ha modificado el proceso morboso subyacente en la esclerodermia. Sin embargo, el tratamiento especifico de órgano es útil para reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida. Son ejemplos de ello los inhibidores de la bomba de protones para la enfermedad por reflujo esofágico, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) para las crisis renales de la esclerodermia y el epoprostenol, los inhibidores de la endotelina, el iloprost o el sildenafil para la hipertensión pulmonar. Un ensayo controlado con placebo y multicéntrico demostró que la ciclofosfamida diaria por vía oral es útil para la enfermedad pulmonar activa, con una estabilización de la función pulmonar y una mejora de la calidad de vida. Los pacientes con esclerodermia limitada tienen menos probabilidades de sufrir una afectación orgánica que ponga en peligro su vida; por tanto, el tratamiento intensivo modificador de la enfermedad debe dirigirse sobre todo a los pacientes con una esclerodermia difusa. Si queremos que un fármaco modificador de la enfermedad sea eficaz, debe usarse durante la primera fase inflamatoria de la enfermedad, antes de que se establezca una esclerosis irreversible. La evolución natural de la esclerodermia es muy variable, y muchos pacientes muestran una expresión leve de la enfermedad. La remisión espontánea de la afectación cutánea se ve casi siempre después de meses de actividad. La estrategia para el tratamiento comprende fármacos antifibróticos, fármacos antiinflamatorios, el tratamiento inmunodepresor, fármacos vasculares y diversos fármacos sin claros mecanismos de acción. La o-pe• nicilamina, la colchicina, la minociclina, el paraaminobenzoato potásico, el interferón, la globulina antitimocítica, la ciclosporina, el tacrolimús (FK-506), el dimetil sulfóxido, la relaxina, la fotoféresis, el tratamiento de tolerancia oral, la talidomida y los corticosteroides se han encontrado eficaces en la esclerodermia, pero carecemos de pruebas de un bene-ficio claro, y un ensayo cllnico con sujetos control ha negado el entusiasmo inicial. El método más popular en el tratamiento de la esclerodermia difusa activa es usar un tratamiento inmunodepresor (p. ej., metotrexato, mofetilo de micofenolato, ciclofosfamida). las dosis bajas semanales de -metotrexato pueden controlar la miositis o la artritis inflamatoria, pero carecemos de pruebas sólidas de que evite o revierta la fibrosis cutánea o de otros órganos. Otros métodos nuevos que se están investigando son el tratamiento eliminador inmunitario con dosis altas de ciclofosfa• mida, las gammaglobulinas intravenosas, el trasplante de médula ósea autógena, los inhibidores de las citocinas profibróticas (p. ej., TGF-~ o antagonistas de CTGF), la halofuginona, los inhibidores de la tirosina• cinasa, el sirolimus y el tratamiento prolongado con prostaglandinas. La larga lista de fármacos en estudio subraya el hecho de que ninguna estrategia se haya mostrado satisfactoria. El tratamiento modificador de la enfermedad se hace mejor en el marco de centros especializados y protocolos de investigación.

Fuente

• [CAPE, R: Incontinencia de esfínteres. Geriatría, Salvat. Editores S. A, España]
• [GRACE, A.: Incontinencia Urinaria. Secretos de la Geriatría, Mc Graww Hill Interamericana, EE. UU., 1999, pp. 209-218]
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