Estado del mal asmático

Estado de Mal Asmático

Estado del mal asmático. Es la exacerbación aguda del asma, potencialmente fatal, caracterizada por la instalación de un broncospasmo muy marcado, intenso y mantenido, el cual se ha hecho resistente al tratamiento con los medicamentos habituales, y que de forma rápida y progresiva produce un estado de graves alteraciones clínicas, biológicas y fisiológicas que de no ser controladas adecuada y rápidamente,ocasionan un fallo respiratorio de carácter irreversible.

Diagnóstico

Un diagnóstico inicial de estado de mal asmático constituye uno de los factores más importantes para una evolución satisfactoria del enfermo. Una exacerbación aguda de asma responde, por lo general, a los broncodilatadores por boca o a la supresión del factor desencadenante. No obstante, algunos ataques persisten. Con frecuencia el paciente procura la atención médica solo después de haber ensayado sus medicamentos habituales, con los que no consiguió mejorar el ataque agudo de sibilancias, tos y disnea.

Signos de alerta o gravedad del asma

Acentuada reducción del volumen espiratorio forzado en 1 seg, sin aumento evidente tras la administración de un broncodilatador adecuado, acompañada por una o más de las condiciones siguientes:

1. Trastornos de conciencia.
2. Cianosis.
3. Reducción de la PaO2 a menos de 60 mm Hg.
4. Cualquier elevación de la PaO2.
5. Hiperinflación pulmonar radiológica evidente.
6. Presencia de pulso paradójico (mayor que 18 mm Hg).
7. Presencia de anormalidades electrocardiográficas.
8. Presencia de neumotórax y neumomediastino o ambos.
9. Disnea intensa.
10. Palidez.
11. Sudación profusa.
12. Uso de los músculos accesorios de la respiración.
13. Taquicardia mayor que 120 latidos/min.
14. Lenguaje monosilábico.
15. Signos de agotamiento físico.

La crisis asmática con frecuencia tiene un comienzo agudo o alcanza su punto culminante en pocas horas. Sin embargo, en algunos casos, el paciente llega a ese estado después de varios días o semanas de disnea y sibilancias. Esta situación es particularmente peligrosa por cuanto el enfermo sufre un deterioro lento y progresivo, que hace que el médico no considere en toda su gravedad potencial la crisis existente. Los antecedentes de episodios graves de asma, en especial si han requerido hospitalización o un tratamiento intensivo con corticoides, son alerta de cualquier crisis asmática. Los síntomas tales como disnea y sibilancias caracterizan todas las variedades de asma. La opinión del paciente sobre la magnitud y progresión de la disnea reviste particular importancia, aun en ausencia de signos físicos alarmantes. El signo aislado más significativo para valorar la intensidad de un episodio asmático es el fracaso de una terapia que previamente había sido efectiva.

Signos físicos.Durante un ataque grave de asma, el paciente se caracteriza por estar sentado o de pie, con sus miembros superiores apoyados de manera que pueda fijar los músculos accesorios de la respiración, tórax hiperinflado y palpitante, polipnea superficial (20 a 40 respiraciones/min), tiraje de predominio espiratorio, roncos y sibilantes audibles, y considerable ansiedad. En un paciente con una crisis de asma grave, al que se observa empeorar clínicamente, la disminución de los roncos y sibilantes es de mal pronóstico, sobre todo, si se asocia a un descenso notable del murmullo vesicular. Esto indica la existencia de una intensa obstrucción de la vía aérea que solo permite el paso de una cantidad de aire insuficiente para generar fenómenos audibles. En estos casos, si la administración de broncodilatadores provoca un incremento de los roncos y sibilantes, se puede predecir una buena respuesta clínica.

Los signos clínicos de la hipoxia y de la hipercapnia son tardíos e inconstantes. Su ausencia no es suficiente para negar la seriedad de un ataque de asma,pero su presencia indica que la crisis asmática es de considerable gravedad. La aparición de cianosis, hipotensión, arritmias cardíacas o cualquier trastorno de la conciencia demandan una acción urgente. La hiperinflación del tórax acompaña muchos episodios de asma de mayor o menor magnitud. La persistencia de la hiperinflación después que la disnea ha disminuido por la medicación, en un enfermo con tórax previamente normal, es un signo de mejoría transitoria. Sin terapéutica adecuada, el paciente puede agravarse considerablemente en algunas horas. El pulso paradójico es un índice de gravedad. Se admite que refleja una gran hiperinflación del pulmón con compresión cardiaca, y un incremento de la capacidad residual funcional con obstrucción grave de la vía aérea.

Estudios diagnósticos

Hemogasometría. La determinación de los gases en sangre arterial es imprescindible para evaluar las alteraciones en el intercambio gaseoso, y a posteriori proporcionar información básica para valorar la respuesta a la terapéutica impuesta. En el acápite que hemos titulado “Clasificación”, podrá apreciarse el comportamiento de los gases sanguíneos en el asma grave. Pruebas funcionales respiratorias. Son utilizadas cada vez con mayor frecuencia en el seguimiento del paciente asmático para obtener una evidencia objetiva de la gravedad de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. El grado de obstrucción bronquial en el asma varía de un momento a otro, y se ha sugerido que las mediciones frecuentes y repetidas de la función pulmonar son necesarias para establecer la magnitud del cuadro. En el estado de mal asmático, todas las pruebas que evalúan el flujo aéreo espiratorio están considerablemente reducidas. La capacidad vital es menor que 1 L, y el volumen espiratorio forzado en 1 seg es menor que 0,6 L. La reducción sustancial de la capacidad vital y del volumen espiratorio forzado en 1 seg es un índice ostensible de la obstrucción de la vía aérea en el asma. La disminución de la capacidad vital forzada es concomitante con la del FEV1, y ello determina una FEV1/FVC próxima a lo normal, a pesar de la seria obstrucción de la vía aérea.

• Radiografía de tórax. La frecuencia de alteraciones importantes en la radiografía de tórax en el asma no complicada es muy reducida. Las complicaciones importantes como el neumotórax mucoso, la atelectasia lobar, y los procesos inflamatorios, etc., suelen ocurrir en pacientes con signos clínicos y dificultad respiratoria patente.

• Electrocardiograma. Presenta modificaciones agudas en los episodios graves de asma, con retorno a la normalidad cuando la situación mejora. El registro de una onda P pulmonar puede hacerse evidente en minutos y horas, así como taquicardia supraventricular y cambios electrocardiográficos compatibles con hipertrofia ventricular derecha. Todos estos hallazgos deben ser considerados como evidencias de un episodio crítico de asma bronquial, ya que representan un trastorno cardiaco secundario a la crisis asmática, condicionado por

hipertensión pulmonar aguda y reversible, una limitación del volumen minuto cardiaco o una compresión cardiaca por la hiperinflación pulmonar. Examen microbiológico de secreciones bronquiales. Puede resultar útil para el diagnóstico del germen existente.

Clasificación

La mejor clasificación es la propuesta por grados.

• En el estadio I.Existe un estado inicial de alcalosis respiratoria con oxígeno normal. La aprensión, la ansiedad y los reflejos de estiramiento a partir del tórax son factores que contribuyen a la hiperventilación y a la generación de hipocapnia.
• El estadio II.Se caracteriza por una moderada hipoxemia asociada a una alcalosis respiratoria que resulta de áreas localizadas de ventilación disminuida, en vínculo con la perfusión. Estas áreas alternan con otras de aumentada ventilación alveolar, que permiten el lavado de CO2 en exceso. Como consecuencia de la configuración de la curva de disociación de la oxihemoglobina, el balance entre las áreas de hipoventilación e hiperventilación es la hipoxemia.
• En el estadio III.La obstrucción de la vía aérea se acentúa, de modo que la hipoxemia es más intensa, y el balance entre las áreas de hipoventilación e hiperventilación es tal, que la PaCO2 y el pH son normales. Aunque la observación de valores normales de PaCO2 y pH puede sugerir un buen nivel de ventilación, en realidad expresa un grado de compromiso considerable del parénquima pulmonar por el proceso obstructivo. Este estadio debe alertar al médico sobre

la necesidad de realizar estudios seriados de los gases en la sangre arterial.

• En el estadio IV.Las áreas regionales de hipoventilación alveolar son mayores que las áreas de hiperventilación y se produce retención de anhídrido carbónico con acidosis respiratoria. Además, la hipoxemia es más grave y puede generar acidosis láctica.
• Criterios de ingreso. Los pacientes con cuatro puntos o más requieren hospitalización y los de tres o menos, pueden retornar a su casa Independientemente de lo anterior, consideramos que cuando un asmático está en crisis y esta no se resuelve con un tratamiento adecuado en el Cuerpode Guardia al cabo de 3 h, debe ingresar en la Unidad de Cuidados Intermedios,

y si requiere apoyo ventilatorio, en Cuidados Intensivos

Cuidados progresiovos

Es requisito indispensable tener dispuesto el equipamiento siguiente:

• Equipo para intubación endotraqueal, máquina volumétrica de ventilación mecánica e instrumental de reanimación cardiopulmonar.

Otros procederes son

1. Colocar el paciente en posición semisentada, lo que mejorará la capacidad vital y el drenaje sanguíneo encefálico, y disminuirá el edema cerebral por la hipercapnia si existiera.
2. Canalizar vena.
3. Mantener vigilancia cardiorrespiratoria.
4. Hacer un examen físico exhaustivo de los sistemas respiratorio, cardiovascular y neurológico.
5. Ordenar aerosoles de agonistas simpaticomiméticos â-2 a demanda, seguido de fisioterapia respiratoria.
6. Indicar nebulizaciones con equipo ultrasónico.
7. Realizar cateterismo vesical y nasogástrico, o ambos, de ser necesario.

Exámenes de laboratorio

En este momento,deberán hacerse los siguientes:

1. Hemogasometría arterial o capilar al inicio y según las alteraciones encontradas toda vez que sea necesario.
2. Radiografía de tórax al ingreso (posabordaje venoso profundo) y cada 12 o 24 h si el paciente necesita ventilación Título del enlace mecánica.
3. Electrocardiograma al ingreso y diariamente.
4. Ionograma sérico y en orina diario. Se repetirán si la evolución del paciente así lo aconseja.

Tratamiento

Medidas inmediatas

Que se debe iniciar terapéutica específica:oxígeno, hidratación, broncodilatadores y corticosteroides.

• Oxígeno. Debe aplicarse lo antes posible, sin sobrepasar fracciones inspiradas de oxígeno mayores que 40 %. De acuerdo con el dispositivo que se utilice se sugieren los flujos de oxígeno siguientes:

• Hidratación. Cada vez se es más cauteloso a la hora de hidratar a nuestros asmáticos, hay que recordar que con frecuencia se produce un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Un método simple para administrar líquidos sería mantener una correcta tensión arterial con una diuresis abundante de una orina diluida. Por ello se recomienda entre 1 500-2 000 mL en 24 h. El tratamiento medicamentoso se puede ver en la tabla 2.5. Corticosteroides. La mayoría de los autores preconizan que la administración precoz de glucocorticoides por vía parenteral se correlaciona con una mejoría clínica y funcional más rápida y con una mejor respuesta broncodilatadora a los fármacos ß-2-adrenérgicos.
• Antimicrobianos. No deben usarse profilácticamente, sino solo cuando existan signos de sepsis pulmonar, tales como: aparición de infiltrados inflamatorios en la radiografía de tórax o progresión de los existentes, fiebre, leucocitosis, secreciones traqueobronquiales purulentas, muestra de esputo con más de 25 leucocitos, o menos de 10 células epiteliales escamosas por campo, así como aislamiento de un microorganismo con potencial patógeno respiratorio.

Ventilación mecánica

Los criterios para intubar, ventilar y mantener dicha estrategia en el estado asmático son: 1. Clínicos:

• Trastorno de la conciencia.
• Agotamiento físico.
• Incapacidad para expectorar.
• Bradipnea o apnea.
• Cianosis importante.
• Pulmón bloqueado.
• Disritmias cardiacas.
• Ansiedad creciente.
• Shock.
• Pulso paradójico (mayor que 18 mm Hg).

2. Mecánicos:

• Frecuencia respiratoria mayor que 35 respiraciones/min.
• Capacidad vital menor que 15 mL/kg.
• FEV1 menor que 10 mL/kg.
• Fuerza inspiratoria menor que 25 cm H2O.*
• Flujo espiratorio pico (PEFR) menor que 100 L/min.

3.Ventilatorios:

• Presión parcial CO2: mayor que 55 mm Hg.
• Relación espacio muerto/volumen tidal o corriente (vd/vt): mayor que 0,6.*
• Presión parcial O2: menor que 60 mm Hg.
• Fracción de Shunt (Qs/Qt): 15 % o más.*

4. Otros:

• pH: 7,25 o menos.
• Compliance torácica: menor que 35 mL/cm H2O.*
• Capacidad residual funcional: menor que 60 % del valor predicho.
• Relación alveolo-arterial de O2 (A-a O2): menor que 0,6.*
• Diferencia alveolo-arterial de O2 (A-a O2): mayor que 350 después de 15 min respirando O2 a 100 %.

Criterios de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos

1. Normalización de las gasometrías. Si ha estado intubado: tres gasometrías consecutivas, a intervalos de 1-2 h entre cada una de ellas, después de retirada la intubación.
2. Ausencia de estertores o disminución marcada de estos.
3. Mejoría del estado ventilatorio: buena mecánica ventilatoria, tos presente, expectoración fluida.
4. Buen estado de la conciencia.

Medidas mediatas

• Toma de los signos vitales cada 1 h.
• Aspiración de secreciones traqueobronquiales cada vez que sea necesario.
• Dieta: siempre que sea posible y el enfermo lo tolere, se utilizará la vía oral.
• Realizar balance hidromineral y calórico cada 24 h como mínimo.
• Estudio bacteriológico de las secreciones bronquiales.

Fuente

• Matarama Peñate, Miguel. Diagnóstico y tratamiento Medicina Interna/ Miguel Matarama Peñate _Cuba: Ed, Ciencias Médicas 720p.