Estenosis Uretral en la Mujer
| ||||
La estenosis uretral en la mujer es una causa poco frecuente de obstrucción infravesical, entidad ya de por sí poco habitual en él sexo femenino. La mayoría de los casos son secundarios a procedimientos quirúrgicos del área urogenital, la fibrosis periuretral es el mecanismo de acción implicado independientemente de la causa. La obstrucción infravesical en la mujer es una entidad poco frecuente, constituyendo en el 3 % y el 8% de todas las pacientes con clínica de tramo urinario inferior. De éstas, en un 13% se logra demostrar la presencia de una estenosis uretral mediante uretrocistografía y estudios de Presión-Flujo. Su incidencia es claramente menor que en el hombre, ya sea por su menor longitud, su mayor movilidad o por presentar menor protección por parte del hueso pélvico en toda su longitud.
Sumario
Etiología de la estenosis uretral en la mujer
La etiología de la estenosis uretral femenina en la mayoría de los casos es desconocida. En países en vías de desarrollo la causa más frecuente es la lesión del tracto urinario durante los trabajos de parto prolongados. En países industrializados las causas más frecuentes son: postraumáticas, lesiones y atrógenas (durante diverticulectomias uretrales, cirugías antiincontinencia, endoscópicas y ginecológicas...), radioterapia pélvica o uretritis agudas y crónicas. Otros factores asociados son la atrofia vulvar en mujeres posmenopáusicas. Teniendo en cuenta la alta incidencia de instrumentación uretral en la población sana parece que aunque no constituya una causa directa probablemente sea un factor de riesgo para la aparición de estenosis. Sea cual sea el origen de la estenosis parece claro que el mecanismo fisiopatológico de la estrechez uretral es la fibrosis periuretral.
También
En raras ocasiones, puede ser causada por la presión de un tumor en crecimiento cerca de la uretra.
Otros factores que incrementan el riesgo para esta afección abarcan:
- Infección de transmisión sexual (ITS)
- Procedimientos en los que se coloca una sonda en la uretra, como un catéter o un cistoscopio
- Lesión en la zona pélvica
- Uretritis repetitiva
Las estenosis que se presentan al nacer (congénitas) son infrecuentes. La afección también es rara en las mujeres.
Diagnóstico
A pesar de que la disfunción de vaciado en la mujer es una entidad frecuente, la obstrucción infravesical es relativamente rara, afectando entre el 3-8% de estas pacientes, de éstas sólo un 13% presentaran una estenosis uretral. Existe además cierta controversia entre los autores a la hora de diagnosticarla y no existe una definición clara sobre los criterios que han de usarse para llegar a su diagnóstico. Podemos clasificar la obstrucción infravesical en la mujer en funcionales o estructurales (anatómicas); entre las causas estructurales éstas pueden ser intraluminales (litiasis, tumoraciones...) o uretrales como: estenosis de meato, carúnculas, fibrosis, divertículos uretrales y la estenosis uretral. Tampoco existe un claro consenso sobre cuál es el diámetro a partir del cual hemos de considerar una uretra femenina como estenótica. Brannan sugiere que una estrechez uretral <20 F es patológica y tributaria de tratamiento. Una revisión de la literatura concluye que una uretra femenina adulta que no admita un catéter de 14 Ch es altamente sugestiva de ser obstructiva y que va a condicionar disfunción de vaciado.
Tratamiento de la estenosis uretral primaria en la mujer
El objetivo del tratamiento de la estenosis de uretra es corregir la obstrucción anatómica y funcional, con preservación de la continencia urinaria. Previamente a la cirugía de la estenosis debe evaluarse cuidadosamente a la paciente con el objeto de descartar patologías concomitantes como la presencia de fístulas vesicovaginales, reflujo vesicouretral, insuficiencia esfinteriana o hiperactividad del detrusor. A pesar de que existe hiperactividad del detrusor o hipoacomodación vesical preoperatoria, dichas condiciones a menudo desaparecerán al corregir la obstrucción por ser secundarias a ésta.
El tratamiento de la estenosis uretral en la mujer dependerá de:
- La localización y longitud de la estenosis. - La longitud de la uretra sana proximal. - La integridad o no del cuello vesical. - La coexistencia de incontinencia.
El método más simple para el tratamiento inicial de la estenosis uretral en la mujer es la dilatación uretral progresiva. Se ha demostrado la eficacia de dicha maniobra en el tratamiento de la estenosis uretral con mejoría perdurable tanto en el diámetro uretral (medido por calibración mediante sondas) como del flujo medio así como una disminución en la presión máxima de cierre uretral. A pesar de considerarse una maniobra sencilla no está exenta de riesgos y la tasa de recurrencias no es desdeñable. La dilatación uretral poco cuidadosa conlleva cierto grado de uretrorragia y extravasado lo que podría conducir a fibrosis posterior y recurrencia de la estenosis. Debido al riesgo de recurrencia, al dejar los autocateterismos, estos pacientes permanecieron en autocateterismos durante largos períodos. Todas las pacientes presentaron mejoras objetivas con la dilatación uretral, ninguna presentó incontinencia ni complicaciones. Aparentemente el cumplimiento con los autocateterismos fue el único factor asociado a la recidiva, por lo que el trabajo concluye que aquellas mujeres que son poco cumplidoras o con poca destreza manual, deberían tratarse inicialmente con una cirugía reconstructiva. Para pacientes seleccionadas con estenosis cortas la uretrotomía interna sería una opción correcta, pero en estenosis proximales existe el riesgo de producir una lesión esfinteriana con la consecuente incontinencia urinaria. Un requisito indispensable para su realización es que la luz de la uretra indemne sea lo suficientemente amplia para permitir el paso del instrumental endoscópico. Las ventajas de dicha técnica son la escasa morbilidad y la estancia hospitalaria corta. Dogra plantea una realineación endoscópica mediante abordaje retrógrado y anterógrado simultáneo, manteniendo la sonda uretral posteriormente durante 6 semanas con lesiones uretrales traumáticas; las pacientes deben seguir autocateterismos tras la retirada de la misma; por tanto consideran como criterio indispensable la motivación por parte de las pacientes para realizarlos.
Conclusiones
La estenosis uretral en la mujer como causa de obstrucción infravesical es una entidad poco frecuente sin un diagnóstico claro plenamente establecido. Parece lógico pensar que serán etiquetadas de estenosis de uretra aquellas pacientes con diagnóstico urodinámico de obstrucción que presenten melladuras o muescas en las pruebas de imagen, imposibilidad para el sondaje o se evidencie una imagen de estrechez en la uretroscopia. Dichas pacientes serán tributarias de tratamiento desobstructivo. El tratamiento mediante dilataciones de los síndromes uretrales sin causa claramente obstructiva, ya que no existe evidencia científica sobre el beneficio de las dilataciones uretrales para mejorar la sintomatología de tramo urinario inferior en la mujer. Ante una estenosis de uretra tendremos que valorar preoperatoriamente la longitud, localización con respecto al esfínter urinario y la integridad de éste, el estado del resto de uretra indemne y si la paciente ha recibido tratamientos previamente. En los casos de estenosis recidivadas o largas debe plantearse la uretroplastia mediante flap vaginal con un pedículo ancho que asegure una buena vascularización y interponiendo tejido periuretral o un flap de Martius. Otra opción sería la uretroplastia con mucosa bucal en el que el abordaje posterior sería la opción a considerar. Teniendo en cuenta lo extraordinario de estos casos se debería considerar referir a estas pacientes a centros especializados.
