Etmoidectomía intranasal
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Etmoidectomía intranasal. La cirugía intranasal del etmoides resulta bastante efectiva cuando está indicada, aunque ha sido despreciada por muchos otorrinolaringólogos.
La etmoiditis crónica, con o sin pólipos nasales, es una indicación positiva para este método, siendo la erradicación de la infección etmoidal crónica, suficiente para conseguir la curación de una infección crónica frontal y esfenoidal.
Aunque se admite que la etmoidectomía externa es un método más seguro y eficaz para alcanzar todo el laberinto etmoidal, la etmoidectomía intranasal, cuidadosamente practicada, es capaz de conseguir en forma perfecta la resolución de las afecciones mencionadas.
Anatomía quirúrgica
El laberinto etmoidal presenta una forma piramidal, siendo más ancho por detrás que por delante, y también más ancho por arriba que por abajo. La anchura anterior del etmoides es de 0,5 a 1 cm; la posterior es, aproximadamente, de 1,5 cm. El diámetro anteroposterior o longitud del laberinto es de 3 a 4 cm; la altura, de 2 a 2,5 cm. La pared interna del etmoides está formada por la mitad superior de la pared nasal lateral. La mitad inferior es la pared interna del antro.
Mientras que la lámina cribiforme es el techo de la hendidura olfatoria en la cavidad nasal anterosuperior, una prolongación de la lámina orbitaria del hueso frontal forma el techo del laberinto etmoidal. La inserción del cornete medio separa entre sí las celdas etmoidales anteriores y posteriores, y constituye el punto de referencia quirúrgico más importante cuando se practica una etmoidectomía intranasal. El hueso lagrimal constituye la pared lateral de las celdas etmoidales anteriores y el hueso plano forma la pared lateral de las celdas etmoidales posteriores.
Por regla general, la mitad externa de la cara anterior del seno esfenoidal es el límite posterior del laberinto etmoidal. Las conexiones más importantes de las celdas etmoidales anteriores son el hueso lagrimal, el suelo del seno frontal y el hiato semilunar; y los de las celdas etmoidales posteriores son la mitad posterior de la pared interna de la órbita, el nervio óptico y la mitad externa de la pared anterior del seno esfenoidal. El plano de la lámina cribiforme corresponde aproximadamente a una línea horizontal a nivel de las pupilas. El número de celdas etmoidales oscila entre cuatro y ocho.
Preparación para la cirugía
El procedimiento es fácil por el uso de la anestesia general. Es necesaria una cánula de entubación endotraqueal con protección faríngea. Se prepara toda la cara con solución antiséptica. Se introduce en las cavidades nasales algodón empapado en solución antiséptica. Se cubre la cara del paciente de tal forma que permanezcan descubiertos la nariz, los ojos y la porción inferior de la frente.
La cabeza se coloca sobre un cojín de esponja de goma para que adopte la posición adecuada. La porción superior de la cara permanece descubierta para que puedan utilizarse los puntos de referencia externos. Es necesario poner en extensión la cabeza del paciente cuando se alcanzan las celdas etmoidales anteriores.
Técnica de la operación
La resección submucosa del tabique nasal facilita la etmoidectomía intranasal, y muchos Cirujanos la practican como fase rutinaria del procedimiento. Esta fase, sin embargo, no es absolutamente necesaria siempre que el tabique sea rectilíneo.
Se extrae el algodón empapado de solución anestésica y se reemplaza por algodón impregnado con una solución de adrenalina al 1/1.000, el cual permanece colocado mientras la cabeza del paciente está en extensión para poder visualizar la región etmoidal anterior. Al cabo de cinco minutos se extrae el algodón empapado de adrenalina.
Con la cabeza del paciente en extensión, puede visualizarse la zona de la ampolla. Se usa una cucharilla cortante para penetrar en las celdas etmoidales anteriores de esta zona (es decir, nasoturbinal y periinfundibular). Se emplean cucharillas anguladas de borde cortante para extirpar las celdas etmoidales anteriores. Si en un instante no es posible dominar fácilmente la hemorragia por aspiración, se tapona el laberinto etmoidal anterior con tiras de gasa empapadas de adrenalina.
Dado que la etmoidectomía intranasal es con frecuencia un procedimiento bilateral, el cirujano puede actuar ahora sobre las celdas etmoidales anteriores del lado contralateral. Realizada esta maniobra, regresa al lado original, extrae el taponamiento de adrenalina y vuelve la cabeza del paciente desde la posición de extensión en que se hallaba a la posición neutra. La fase siguiente consiste en la extirpación de la mitad o de los dos tercios anteriores del cornete medio. Con una tijera de cornete (si no se dispone de este tipo de tijera, puede usarse una de forma recta). Se secciona entonces el cuerpo del cornete en sentido transversal con el asa fría o con tijera curva. La hemorragia en este punto no suele ser profusa, pero si resulta algo molesta, se introduce el taponamiento y se continúa la operación en el lado opuesto. Las celdas etmoidales posteriores están situadas por detrás de la inserción del cornete medio.
Este punto de referencia puede estar encubierto por el proceso patológico, pero su posición relativa se juzga bastante bien inmediatamente después de haber extirpado la porción anterior del cornete. Se introduce una cucharilla en el interior de las celdas etmoidales posteriores. Por medio de un legrado suave y con un conocimiento adecuado de las dimensiones aproximadas de la zona, pueden seguirse fácilmente los límites del etmoides posterior. Los restos (huesos, pólipos, etc.), se extirpan con pinzas tales como las de Greene o de Takahashi. La hemorragia puede ser muy profusa en cualquier momento. Conviene recordar que puede dominarse por taponamiento y con un poco de paciencia. El límite posterior del laberinto etmoidal es la pared anterior del seno esfenoidal. Si está indicado, puede penetrarse en el seno esfenoidal y extirpar una porción de la pared anterior para el drenaje.
La hemorragia es una complicación ocasional de la operación etmoidal intranasal. No debe usarse un taponamiento postoperatorio, salvo en los casos en que exista hemorragia y, si es necesario, permanecerá aplicado no más de 24 horas.
El taponamiento debe consistir en gasa yodofórmica vaselinada o gasa impregnada con una pomada antibiótica. Después de la edmoidectomía, se suele instituir una terapéutica antibiótica general, que debe realizarse, siempre que sea posible, de acuerdo con los datos específicos suministrados por el antibiograma. Aunque se requiere una acción terapéutica local, el paciente debe ser estrechamente vigilado durante dos semanas. No es conveniente realizar ninguna maniobra en los espacios intranasales durante la primera semana, excepto la de practicar una limpieza suave por aspiración o con pinzas.
Puede usarse, en ocasiones, una pulverización nasal oleosa para reblandecer las costras que se forman. Una semana o diez días después del acto quirúrgico pueden observarse sinequias, cuya sección es muy importante y, si existe tendencia a la nueva formación, la aplicación de un fragmento de gasa durante unos días solucionará el problema. Puede ser necesario también extirpar pequeños fragmentos de tejido polipoide y espículas de hueso en el curso del inmediato período postoperatorio.
Durante algunas semanas después de la operación, el paciente se quejará de sequedad y de la repetida formación de costras; si se le informa de esta posibilidad, seguramente aceptará la contingencia como un proceso normal de curación.
Fuentes
- John Jacob Ballenger. Enfermedades de la nariz, garganta y oído (en línea). Tomo 1 Pág. 217. Edición Revolucionaria. La Habana. Cuba. 1981.
- Información sobre Etmoidectomía intranasal (en línea). Consultado: 05 de julio de 2014. Disponible en: www.medtronic.es
- Información sobre Etmoidectomía intranasal (en línea). Consultado: 05 de julio de 2014. Disponible en: www.thiemed.cl
