Hemianosognosia
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Los términos accidente cerebrovascular (ACV),1 2 infarto cerebral, derrame cerebral o, menos frecuentemente, apoplejía son utilizados como sinónimos del término ictus. Se caracteriza por un déficit neurológico ocasionado por una disminución importante del flujo sanguíneo cerebral, de forma anormalmente brusca (ictus isquémico) o bien, por la hemorragia originada por la rotura de un vaso cerebral (ictus hemorrágico). Las enfermedades cerebrovasculares constituyen, en la actualidad, uno de los problemas de salud pública más importantes. Son la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de invalidez permanente entre las personas adultas y una de las principales causas de déficit neurológico en el anciano. No obstante, se ha demostrado que los ACV en niños de 0 a 14 años son los que tienen más facilidad de recuperación, debido a que tienen un cerebro flexible y joven. El daño cerebral supone una rotura en la trayectoria vital del paciente y, por su elevado coste sociosanitario, condiciona las situaciones familiares, sociales e institucionales.
Sumario
Epidemiología
Incidencia y prevalencia: En España hay de 150 a 250 casos anuales por cada 100.000 habitantes. Prevalencia = 3,5% en la población mayor de 64 años. Incidencia por edad y sexo: De 65 a 74 años la presencia es mayor en hombres. A partir de los 75, la prevalencia asciende significativamente entre mujeres. Mortalidad: En Europa es la tercera causa de muerte. Por sexos, es la primera causa de mortalidad en la mujer. En España hay 90 muertes por ictus por 100.000 habitantes y año. Durante el primer mes tras el ictus, la mortalidad es mayor del 25%. Morbilidad: 17,7% de los pacientes que han sufrido un ictus son dependientes a los 6 meses. El 27,4% presenta discapacidad para alguna actividad básica de la vida diaria. Un 32,3% requiere rehabilitación. Un 10% evoluciona a demencia en los tres meses siguientes. El 12,5% sufre depresión en los tres primeros meses. Otros problemas que presentan derivados del ictus se refieren a: epilepsia, espasticidad, incontinencia urinaria, problemas intestinales, úlceras de decúbito, etc. El número de personas afectadas, la duración, gravedad y variedad de las secuelas, su repercusión en la calidad de vida de los afectados y sus familias, sus consecuencias económicas y productivas convierten al daño cerebral adquirido en un problema sociosanitario de primera magnitud.1
Clasificación
Según su etiología, un ACV tiene dos variantes, isquémicos y hemorrágicos.2 El cuadro clínico es variado y depende del área encefálica afectada. Ictus isquémico Un accidente cerebrovascular isquémico o accidente cerebrovascular oclusivo, también llamado infarto cerebral, se presenta cuando la estructura pierde la irrigación sanguínea debido a la interrupción súbita e inmediata del flujo sanguíneo, lo que genera la aparición de una zona infartada y es en ese momento en el cual ocurre el verdadero "infarto cerebral" y se debe sólo a la oclusión de alguna de las arterias que irrigan la masa encefálica, ya sea por acumulación de fibrina o de calcio o por alguna anormalidad en los eritrocitos, pero generalmente es por arteroesclerosis o bien por un émbolo (embolia cerebral) que procede de otra localización, fundamentalmente el corazón u otras arterias (como la bifurcación de la carótidas o del arco aórtico). La isquemia de las células cerebrales puede producirse por los siguientes mecanismos y procesos: De origen vascular o hemodinámico: Estenosis de las arterias (vasoconstricción) reactiva a multitud de procesos ("vasoespasmo cerebral"). Con frecuencia se debe a una disminución del gasto cardíaco o de la tensión arterial grave y mantenida, produciendo una estenosis y su consecuente bajo flujo cerebral. De origen intravascular: Trombótico o aterotrómbico: Se forma un coágulo en una de las arterias que irrigan el cerebro (trombo), provocando la isquemia. Este fenómeno se ve favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias cerebrales. Embólico: Consecuencia de un coágulo formado en una vena de otra parte del cuerpo (émbolo) y que, tras desprenderse total o parcialmente, viaja hacia el cerebro a través del torrente sanguíneo, o bien otro material llegado al torrente circulatorio por diferentes motivos: normalmente coágulo formado en el corazón y también fracturas (embolismo graso), tumores (embolismo metastásico), fármacos o incluso una burbuja de aire. Al llegar a las pequeñas arterias cerebrales el émbolo queda encallado cuando su tamaño supera el calibre de las mismas, dando lugar al fenómeno isquémico. De origen extravascular: Estenosis por fenómenos compresivos sobre la pared vascular: Abcesos, quistes, tumores, etc... Ictus hemorrágico Se deben a la rotura de un vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congénito. Pueden clasificarse en: intraparenquimatosos y hemorragia subaracnoidea. La hemorragia conduce al ACV por dos mecanismos. Por una parte, priva de riego al área cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre extravasada ejerce compresión sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguíneos, lo que aumenta el área afectada. Ulteriormente, debido a las diferencias de presión osmótica, el hematoma producido atrae líquido plasmático con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este mecanismo por lo que la valoración de la gravedad y el pronóstico médico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definición del área afectada. Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensión arterial y los aneurismas cerebrales.
Cuadro clínico
Los síntomas de un accidente cerebrovascular son muy variados en función del área cerebral afectada. Desde síntomas puramente sensoriales a los puramente motores, pasando por los síntomas sensitivomotores. Los más frecuentemente diagnosticados son los siguientes: Pérdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parálisis en la cara (hemiparesia/hemiplejía). Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o lenguaje ininteligible (Disartria). Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación. Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompañado de otros síntomas. Pérdida de la visión en uno o ambos ojos. Además de las manifestaciones físicas, hasta un 50% de las personas que sobreviven a su ataque cerebral sufren depresión durante los primeros años. A pesar de esto, en la mayoría de los casos se omite el diagnóstico, lo que repercute negativamente en el paciente. No obstante, numerosos cuadros de ACV de baja intensidad y duración pasan inadvertidos por lo anodino de la sintomatología: parestesias, debilidad de un grupo muscular poco específico (su actividad es suplida por otros grupos musculares), episodios amnésicos breves, pequeña desorientación, etc. Son estos síntomas menores los más frecuentes, teniendo una gran importancia, porque ponen sobreaviso de la patología subyacente de una forma precoz.
Rehabilitación
Se requiere de un programa de rehabilitación interdisciplinaria que provea una asistencia integrada para las personas que han sobrevivido a un ataque cerebral. Que atienda tanto los aspectos motores como los relacionados con el habla, los trastornos visuales, las actividades de la vida diaria y las secuelas incapacitantes como la espasticidad, para que el sobreviviente del ACV puedan alcanzar un grado de independencia suficiente como para retomar, al menos parcialmente, sus actividades habituales. Este equipo interdisciplinario debe estar formado por kinesiólogos, neuropsicólogos, fonoaudiólogos, logopedas, terapeutas ocupacionales, y los relacionados con la medicina, como el médico fisiatra, el psiquiatra y el neurólogo. Otro grupo que se ve afectado luego de un ACV son los familiares y amigos de la persona quienes requieren de orientación sobre la mejor manera de acompañar a la persona que se está recuperando de su ataque cerebral. Esto fundamentalmente porque, ante la incertidumbre y angustia en la que se encuentran, pueden actuar obstaculizando el proceso de rehabilitación.
Prevención
Lo fundamental es controlar los factores de riesgo asociados; fundamentalmente, son la tensión arterial, el colesterol y la diabetes. Evitar tabaco y alcohol. Llevar una vida sana: ejercicio físico, dieta saludable rica en verduras, frutas, proteínas y grasas poli-insaturadas (EPA, DPA, DHA), con poca sal y evitando elevadas cantidades de grasas saturadas y carbohidratos (azúcares y harinas). Seguir las recomendaciones del médico de cabecera, quien tiene acceso a la información pertinente relacionada con la salud de cada individuo. Evitar el sobrepeso. Evitar deportes de contacto o sobreesfuerzos.
Véase también
Accidente isquémico transitorio Aneurisma Aracnoides Enfermedad cerebrovascular Escala ABCD² Hemorragia subaracnoidea Infarto cerebral Isquemia Síncope Terapia ocupacional Terapia ocupacional en ACV
Fuente
- "Cerebrovascular Disorders", American Academy of Neurology Annual Meeting, 1993
- "Neurological Differential Diagnosis", John Pattern 2nd Edition, 1996
- "Current Therapy in Neurologic Disease", Richard T. Johnson, 1997
