Hemorragia uterina disfuncional

Hemorragia uterina disfuncional

Hemorragia uterina disfuncional. Diversas alteraciones o trastornos menstruales, ya sea, que inducen aumento en la cantidad o frecuencia o las que se presentan como Oligoamenorrea, son muy frecuentes en la adolescencia impactan de forma inmediata sobre la calidad de vida de las pacientes y pueden tener repercusiones significativas en el ámbito reproductivo y metabólico.

Con mayor frecuencia se encuentra en forma de sangrados excesivos y prolongados asociados a ciclos anaovulatorios, en ausencia de una patología o enfermedad existente. Aunque raro la HUD puede presentarse con ciclos ovulatorios como es el caso de algunas endometriosis. De forma práctica, consideramos una Hemorragia uterina (HU) como anormal a la hemorragia excesiva en cualquier desvío o alteración de su duración, cantidad o intervalo.

El diagnóstico de HUD supone una alteración de origen endocrino (eje Hipotálamo Hipófiso Ovárico) por lo tanto su diagnostico impone haber descartado cualquier patología orgánica y sistémica que produzca hemorragia genital. Es un diagnóstico por exclusión. Las irregularidades menstruales se presentan en el 95% de las adolescentes, por inmadurez del eje Hipotálamo Hipófiso Ovárico (HHO).

Estos periodos irregulares pueden persistir hasta 5 años después de la menarquia en el 20% de estas adolescentes. La principal complicación es la anemia que puede ser severa y raramente tiene magnitudes fatales.

Alteraciones menstruales más frecuentes

• Oligoamenorrea: Episodios de sangrado, infrecuentes, irregulares, con intervalo de mas de 40 días.
• Polimenorrea: Episodios frecuentes pero regularse de sangrado uterino que ocurren a intervalos menores de 21 días.
• Menorragia: Sangrado excesivo, tanto en cantidad como en duración, que ocurre con regularidad es sinónimo de Hipermenorrea.
• Metrorragia: Sangrado generalmente no excesivo, que ocurre a intervalos irregulares.
• Menometrorragia: Sangramiento generalmente excesivo y prolongado, que ocurre a intervalos frecuentes e irregulares.
• Hipomenorrea: sangrado uterino regular pero disminuido en cantidad
• Sangrado intermenstrual: Sangrado uterino, generalmente no excesivo, que ocurre entre periodos menstruales regulares

Etiopatogenia de la HUD en la adolescencia

Los ciclos anaovulatorios son más frecuentes en las adolescentes por la inmadurez del eje HHO en el primer año tras la menarquia. Esos ciclos anaovulatorios se traducen en una proliferación desorganizada del endometrio por falta de efecto progestagénico. Una vez que el endometrio alcanza un grosor crítico comienza a descamarse en forma irregular traduciéndose en un sangrado permanente de cuantía variable. La gravedad de esta hemorragia se relaciona con el grado de anemia que produzca y se clasifica en: metrorragia leve, moderada o severa.

Las manifestaciones clínicas de la HDU son

• Fases de amenorrea de 2 a 4 meses seguidas de salida de sangre abundante durante 3 a 4 semanas. Otras veces existe irregularidad completa en el sangrado.
• Sangrado de mas de 6 compresas (bien empapadas) al día.
• Presencia de coágulos
• Suele ser indolora.
• Menstruaciones de más de 7 días de duración
• Ciclos de menos de 21 días.

Diagnóstico diferencial

• Gestación y problemas relacionados con esta, tales como abortos y gravidez ectópica.
• Coagulopatía: el 20% de las adolescentes con hemorragia uterina tienen un defecto de la coagulación. La manifestación mas precoz de alteraciones de la coagulación sanguínea puede ser evidenciada por un sangramiento genital anormal, la que puede estar relacionado con deficiencia de plaquetas ,leucemias, púrpuras, enfermedad de Von Willebrand, deficiencia de protrombina u otros factores de la coagulación.
• Malformaciones del aparato genital, traumatismos genitales, presencia de cuerpos extraños.
• Dispositivos intrauterinos.
• Tumores uterinos, sarcoma botrióde o tumores anéxales.
• Hipo o hipertiroidismo.
• Insuficiencia renal u hepática.

Como el diagnóstico de HUD es de exclusión hay que hacer una historia clínica minuciosa, exámenes complementarios y sin falta descartar las otras causas de sangramiento transvaginal. Se debe precisar con detalle el nivel de desarrollo puberal, la actividad sexual, la presencia de situaciones concomitantes anteriores como son:

• Contacto sexual sin protección contraceptiva.
• Uso de: contraceptivos orales irregulares, DIU, etc.
• Ejercicios físicos extenuantes.
• Sangramientos excesivos anteriores o pequeñas heridas o en exodoncias.
• Dolencias renales u hepáticas preexistentes.

Examen Físico general

• Exploración general Completa.
• Exoftalmia, Fascie de Cushing.
• Valoración del tiroides.
• T.A. pulso.
• Despistaje de masas abdominales.
• Visceromegalia.
• Evaluación de signos de coagulopatía. Examen de puntos hemorrágicos en epidermis.
• Edemas de miembros superiores o palpebral.

Examen ginecológico

Salvo en las adolescentes que no tienen actividad sexual y presentan HUD leve, en todas debe realizarse además de examen de sus genitales, y si tiene manifestaciones clínicas hacer valoración citológica y microbiológica.

Inspección de los genitales

Sangramiento de lesiones externas de genitales (no olvidar descartar la posibilidad de abuso sexual), de uretra u hemorroides. Si después de la primera consulta de observación y tratamiento de la HUD leve sigue sangrando en pacientes con himen integro será necesario el tacto rectal, unidigital, y/o colposcopia.

En pacientes que ya han tenido relaciones sexuales

Se puede precisar útero con características gravídicas, aborto en curso, masa anexial, y sin historia clínica compatible con embarazo, neoplasias benignas y malignas. Así como examen con espéculo que podrá demostrar cuello hiperemico, sangrante o gravídico.

Exámenes complementarios básicos de laboratorio, que no pueden faltar

• Hemograma completo.
• Cagulograma completo.
• Orina.
• Ultrasonido pélvico.
• Ecografía abdominal (se hará transvaginal /rectal según proceda si hay otras causas planteadas).

Otros complementarios si fuera necesario

• Pueden solicitarse dosificación de FSH, LH, T3, T4, TSH y Prolactina, si hay sospechas clínicas de otras enfermedades.
• Laparoscopia en casos seleccionados por una patología de base.
• Otros según hallazgos de HC y exploración.

Tratamiento

En el tratamiento hay que tener un equilibrio en la conducta a seguir. No se puede tener una actitud permisiva (de no hacer nada hasta completar desarrollo) ni una actitud intervencionista que sea iatrogénica sino es adecuada.

Premisas generales

• Individualizar tratamiento.
• Detener la hemorragia.
• Reponer las pérdidas.
• Evitar las recidivas.

Dependiendo de la gravedad de la hemorragia

1. Leve:

• Metrorragia leve y prolongada.
• Ciclo menstrual acortado.
• Hemoglobina y Hto. normales.

1. Moderada:

• Metrorragia copiosa prolongada.
• Ciclo menstrual acortado.
• Anemia leve (mas de 10 grs. de Hb.). # Grave:
• Metrorragia copiosa prolongada.
• Ciclo acortado e irregular.
• Anemia grave (menos de 9 grs. de Hb.).

Actitud permisiva

Si HUD Leve: Actitud expectante.

• No hay afectación de las cifras de hemoglobina.
• Escasa o ninguna repercusión sobre el estado general y desarrollo de actividades.

Conducta

• Los AINES (antinflamatorios no esteroideos) pueden disminuir el proceso.
• Controles cada 3 meses.
• Vigilancia periódica.
• Utilización de calendario menstrual.
• Se normalizara a lo largo de 12- 24 meses.

Actitud intervensionista

• Afectación en las cifras de hemoglobina.
• Repercusión sobre el estado general y desarrollo de actividades.

Sin sangramiento activo

• Reposición de pérdidas.
• Uso de progestagenos en la segunda mitad del ciclo (Medroxiprogesterona, Acetato de noretisterona).
• Uso de combinaciones de Estroprogestagenos(monofásicos: Etinor, Microgynon).

Con sangramiento activo

En el caso de metrorragia disfuncional, el tratamiento tendrá  3 pilares fundamentales.    

1. Tranquilizar a la paciente. La hemorragia genital produce gran preocupación en la adolescente y en su entorno familiar.
2. Interrumpir el sangrado. Para lograr este efecto se debe mantener a la adolescente en reposo.
3. Corregir la anemia.

Conducta

• Reposición de volumen.
• Hemostasia hormonal.
• Estrógenos conjugados (ev) más administración de progestágenos.
• Benzoato de estradiol más progestagenos.
• Combinaciones de estroprogestagenos a mayor dosis.
• Antiinflamatorios no esteroideos (Ibuprofeno, Naproxeno, etc.)
• Antifibrinolíticos. (Ácido Aminocaproico) solo justificado cuando se demuestra actividad fibrinolítica.

Si la HUD es Moderada

1. Control del proceso hemorrágico. Estroprogestagenos

1 comprimido / 6 horas durante 3-4 días. 1 comprimido / 8 horas durante 2-3 días. 1 comprimido / 12 horas durante 7 días. 1 comprimido /24 horas durante 14 -21 días.

1. Control de las recidivas: Medroxiprogesterona 10mg/día del 13 al 25 día del ciclo

1. Tratamiento de la anemia: Hierro oral. 6Mg. /Kg/dia

Si la HUD es Grave

1. Medidas para controlar el shock: Reponer volemia. Transfusión de sangre si es imprescindible
2. Hemostasia Hormonal: Estrógenos conjugados equinos. 20 MG/ 6 horas I.V. hasta 6 dosis.

Añadir Progesterona al ceder el sangrado y mantener 20-25 días. Después 6 meses con Anticonceptivos hormonales orales de bajas dosis (Etinor). Finalmente control con progesterona: segunda mitad del ciclo.

1. Tratamiento para la anemia: Hierro oral.
2. Durante el tratamiento con estrógenos es posible antiemético.

Patrón menstrual normal

Es de 3 a 4 días. Limites 2 a 7 días. Intervalo de 28 días. Limites 21a 35 días. Volumen de sangre de 60 a 80 ml. Limites 50 a 150 ml. Aspecto de la sangre. Rojo oscuro incoagulable.

Fuente

• Peláez, J.: Hemorragias genitales en la infancia y la adolescencia. Hemorragia uterina disfuncional. En Ginecología infanto Juvenil: Salud reproductiva del adolescente, Cáp. V, Ed. Científico-Técnica, La Habana ,1999
• Prieto. M.: Pubertad precoz en la niña. Presentación de 23 casos. Rev. Cubana de Pediatría. 50-, 1979.
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