Hidromorfona
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Hidromorfona. Es un medicamento analgésico derivado de la morfina que se utiliza para el tratamiento del dolor intenso que no responde a otros fármacos. Actúa mediante unión al receptor opioide μ del sistema nervioso central y por lo tanto interfiere en los mecanismos bioquímicos que producen el dolor.
Sumario
Descripción
Los analgésicos opioides son uno de los pilares fundamentales en el tratamiento farmacológico del dolor moderado-grave, especialmente en el dolor crónico oncológico. Tras la presentación en 1986 de la escalera analgésica por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se ha podido observar que, en el 87% de los pacientes con dolor crónico grave, éste se puede controlar de forma adecuada, lo que ha dado un gran impulso a los tratamientos con opioides. Además, es un grupo de fármacos que presenta como ventaja la ausencia de techo analgésico, es decir, a mayor dosis, mayor eficacia analgésica.
En el tratamiento del dolor moderado-grave oncológico, la morfina sigue siendo el fármaco de referencia (gold standard) debido a su disponibilidad a nivel global, a su demostrada experiencia clínica y al conocimiento de su farmacocinética y farmacodinamia.
Sin embargo, en determinados pacientes no se logra un control analgésico adecuado, a pesar de utilizar dosis elevadas, o bien aparecen efectos secundarios intolerables antes de conseguir un grado efectivo de analgesia. Por ello, el clínico necesita disponer de uno o varios fármacos dentro del grupo de los opioides como alternativa a la morfina con los que poder realizar una rotación de opioides.
A pesar de no conocerse con exactitud los mecanismos fisiológicos implicados en la rotación de opioides, el cambio de un fármaco opioide por otro puede permitir un control analgésico adecuado o una disminución de los efectos adversos ligados a este grupo farmacológico. En estas situaciones, la hidromorfona, un agonista opioide semisintético, puede ocupar un lugar como alternativa a la morfina en el control del dolor moderado-grave.
Mecanismo de acción
Agonista de los receptores mu mostrando una afinidad leve a los receptores k.
Farmacocinética
La molécula de la hidromorfona es estructuralmente muy similar a la morfina, y difiere de ésta en la presencia de un grupo 6-hidroxilo y la hidrogenación del doble enlace 7-8 de la molécula.
Se une principalmente a los receptores opioides m y en menor grado a los receptores d, sin presentar efectos en los receptores κ. La unión a receptores tipo u es la causa del efecto analgésico, así como de la aparición de efectos secundarios, entre los que se encuentran estreñimiento, náuseas, vómitos, prurito, depresión respiratoria y tolerancia. Asimismo también puede originar retención urinaria, euforia, miosis y dependencia.
Absorción
La administración del fármaco por vía oral produce una absorción de modo bifásico en la zona proximal del intestino delgado, una fase inicial de absorción rápida (aproximadamente de 2 horas), seguida de una segunda fase de absorción más lenta. Las concentraciones plasmáticas tras una dosis vía oral son de la décima a duodécima parte de la misma dosis administrada por vía intravenosa.
La biodisponibilidad de la hidromorfona es baja debido a su metabolización en el ámbito hepático, de aproximadamente un 62%, aunque presenta una gran variabilidad interindividual, entre el 10 y el 65%14. Esta variabilidad en el grado de metabolización dificulta la determinación de la dosis equipotente por vía oral-parenteral.
Por vía enteral, la hidromorfona puede administrarse como presentación de liberación inmediata o como liberación controlada. El inicio de acción de las presentaciones de liberación inmediata es aproximadamente de 30 minutos con una duración de unas 4 horas, mientras que para las presentaciones de liberación controlada la duración del efecto es de entre 12 y 24 horas, según la formulación. La biodisponibilidad de las fórmulas de liberación controlada es de un 90% de la biodisponibilidad de la presentación de liberación inmediata, por lo que no se precisa conversión entre ambas formulaciones.
Por vía parenteral (intravenosa, intramuscular o subcutánea), la hidromorfona presenta una relación equianalgésica frente a la vía oral de 1:5. El inicio de la analgesia comienza a los 5 minutos de la administración intravenosa, alcanzando el máximo efecto entre los 8 y los 20 minutos. La disponibilidad tras la administración subcutánea es de un 78% de la dosis intravenosa. Se trata de un agonista opioide 10 veces más liposoluble que la morfina, por lo que tendrá un inicio de acción más rápido que ésta. Este fármaco puede prepararse en soluciones altamente concentradas (más de 100 mg/ml) permitiendo infundir altas dosis de hidromorfona subcutánea en un volumen menor que la morfina subcutánea.
Por vía epidural, la hidromorfona presenta una relación equianalgésica de 1:2 frente a la vía parenteral. La duración de acción tras la administración epidural es variable, según diferentes estudios está comprendida entre 7,7 y 19,3 horas22,23, pudiendo ser más prolongada en caso de administrarse conjuntamente con epinefrina
Metabolización y eliminación
A pesar de presentar escasas diferencias químicas respecto a la molécula de la morfina, las variaciones que presenta la hidromorfona afectan de manera particular a la metabolización de ésta.
La morfina se metaboliza en el ámbito hepático principalmente en morfina-3-glucurónido, morfina-6-glucurónido y normorfina. Otros metabolitos de la morfina están presentes en menor concentración, entre ellos la morfina-3-sulfato. La morfina-3-glucurónido no presenta actividad analgésica, pero sí una gran actividad neuroexcitatoria. Los metabolitos normorfina y el 6-glucurónido tienen capacidad analgésica, y si se produce una acumulación excesiva de éstos, por ejemplo en situaciones de fallo renal, pueden causar depresión respiratoria y otros efectos adversos.
La hidromorfona se metaboliza principalmente en dihidroisomorfina glucurónido e hidromorfona-3-glucurónido (H-3-G). Este último tiene un efecto neuroexcitatorio 2,5 veces más potente que la morfina-3-glucurónido. La acumulación de H-3-G en altas concentraciones puede causar náuseas, delírium y otros efectos adversos. A diferencia de la morfina, la hidromorfona no se metaboliza en 6-glucurónido (actividad analgésica). Los diferentes metabolitos de la hidromorfona se eliminan por vía renal. Después de administrar una dosis única de hidromorfona, ésta se excreta por vía renal en forma de H-3-G en un 35%, sin metabolización en un 6%, como dihidroisomorfina en un 1 y en un 0,1% en forma de dihidromorfina.
Indicación y posología
En el tratamiento del dolor agudo, la evidencia clínica demuestra que la hidromorfona presenta una equivalencia analgésica similar a otros opiodes. Administrada por vía parenteral, la relación entre la morfina y la hidromorfona varía según los estudios entre 5:1 y 7:1. En cuanto a la aparición de efectos adversos, las náuseas, el prurito y la sedación son los más frecuentes y se tratan de efectos dependientes de la dosis. Pese a que la mayoría de los estudios revisados no encuentran diferencias significativas entre los efectos adversos de la hidromorfona y la morfina, hay 2 estudios que describen una incidencia menor de prurito después de administrar hidromorfona. El papel de la hidromorfona en el tratamiento del dolor oncológico se ha evaluado en varios estudios frente a otros opioides y con diferentes formulaciones, y se ha observado que se trata de un fármaco equivalente a la morfina en cuanto a eficacia analgésica. En el tratamiento del dolor crónico no oncológico, no hay ensayos clínicos controlados que otorguen evidencia científica a la hidromorfona en estos pacientes. Sin embargo, múltiples publicaciones abogan por el uso de opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico, lo cual hace pensar que la hidromorfona puede ejercer una acción similar a la morfina, a la oxicodona y al resto de agonistas opioides en estas situaciones.
La hidromorfona puede administrarse por diferentes vías, tanto para el dolor agudo (moderado-grave) como para el crónico. Por vía intravenosa se inicia el tratamiento con 0,2-0,6 mg/2-3 horas; los pacientes que previamente están en tratamiento con opioides pueden tolerar dosis más elevadas. Se puede administrar en infusión continua a 0,5-1 mg/horas (peso medio de 70 kg) o a 7-15 mg/kg/horas, en el dolor postoperatorio en forma de analgesia controlada por el paciente (PCA) en bolos de 0,1-0,2 mg (rango de 0,05-0,5 mg) con un intervalo de cierre de 5-15 minutos y un límite de dosis en 4 horas de 4-6 mg.
Por vía epidural, bolos de 1-1,5 mg, en PCA a una infusión de 0,04-0,4 mg/horas (peso medio de 70 kg), bolos de 0,15 mg y un intervalo de cierre de 30 minutos.
La vía intramuscular y la subcutánea producen una absorción más variable con un efecto pico más tardío que por vía intravenosa; la dosis inicial es de 0,8-1 mg/4-6 horas en un rango de 1-2 mg/3-6 horas. Por vía rectal son necesarios 3 mg/4-8 horas.
El tratamiento por vía oral se inicia con 2-4 mg/3-6 horas, en un rango de 2-8 mg/3-4 horas, hay que tener en cuenta que los pacientes ancianos o más debilitados pueden requerir dosis menores y, por lo contrario, aquéllos con una exposición previa a opioides pueden necesitar dosis más elevadas. El requerimiento de hidromorfona se establece titulando la dosis del fármaco por vía parenteral o por vía oral mediante una presentación de liberación inmediata que está indicada tanto para el dolor agudo como para el dolor irruptivo. Una vez conseguida la analgesia adecuada, en los pacientes con dolor crónico en los que se prevé un uso continuado del fármaco, se puede, mediante un factor de conversión, pasar a hidromorfona de liberación sostenida. Los pacientes con dolor crónico pueden requerir fármacos contra el dolor irruptivo en preparaciones de liberación inmediata (morfina o hidromorfona), las dosis son el 10-25% de la dosis de hidromorfona en 24 horas.
Respeto a las dosis pediátricas, en niños mayores de 6 meses y con un peso menor de 50 kg: por vía oral son 0,03-0,08 mg/kg/3-4 horas, y por vía intravenosa, 0,015 mg/ kg/3-6 horas. En niños mayores de 12 años se utilizan dosis como en los adultos, de 1-2 mg/3-4 horas.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a hidromorfona, pacientes que han tenido intervención quirúrgica y/o enf. subyacente que pudiera dar lugar a estenosis del tracto gastrointestinal o tengan asas ciegas del tracto gastrointestinal u obstrucción gastrointestinal, dolor agudo o postoperatorio, disminución grave de función hepática, insuf. respiratoria, dolor abdominal agudo de origen desconocido, crisis asmáticas, coma, niños, durante el parto y alumbramiento. Tratamiento concomitante con IMAO o en los primeros 14 días tras interrupción del tratamiento con buprenorfina, nalbufina o pentazocina.
Precauciones y advertencias
Disminución de la reserva respiratoria, depresión respiratoria preexistente, EPOC, traumatismo craneal, hipertensión intracraneal, estreñimiento crónico, dependencia a opiáceos, inflamación o trastornos obstructivos del intestino, pancreatitis secundaria a trastornos biliares, cirugía biliar. Riesgo de depresión respiratoria en sobredosis, ancianos, pacientes debilitados, hipoxia o hipercapnia. Puede provocar hipotensión grave en pacientes cuya tensión arterial se ve afectada por disminución de volumen sanguíneo o uso concomitante con fenotiazinas o anestésicos generales. Reducir dosis en I.R., I.H. de leve a moderada, hipertrofia prostática, insuf. Adrenocortical, hipotiroidismo, mixedema, estenosis uretral, depresión del SNC, cifoescoliosis, psicosis tóxica, alcoholismo, delirium tremens, trastornos convulsivos, ancianos, con otros analgésicos. Riesgo de tolerancia y dependencia. La suspensión brusca provoca s. de abstinencia. No utilizar en riesgo de íleo paralítico, en embarazo o lactancia. Se han identificado que el uso prolongado de hidromorfona durante el embarazo puede conducir a s. de abstinencia neonatal. Evitar con alcohol.
Reacciones adversas
Gastroenteritis; deshidratación, pérdida de apetito; alucinaciones, confusión, depresión, ansiedad, alteraciones de humor, nerviosismo, desasosiego, insomnio, sueños anómalos; somnolencia, mareo, dolor de cabeza, sedación, deterioro de la memoria, temblor, parestesia, hipoestesia; visión borrosa; vértigo; hipertensión, rubor; disnea; estreñimiento, náuseas, vómotos, disrrea, dolor abdominal, dispepsia, aumento del reflujo esofágico, boca seca; hiperhidrosis, prurito, exantema; artralgia, mialgia, dolor de espalda, dolor en extremidades, espasmos musculares; disuria; astenia, síndrome de abstinencia, edema, pirexia, escalofios, molestias en el pecho, dolor; disminución de peso; caídas, contusiones.
Interacciones medicamentosas
La administración de hidromorfona junto con inhibidores de la monoaminoxidasa puede producir excitación o depresión del sistema nervioso central, así como hipotensión o hipertensión. Los anestésicos inhalatorios, como halotano, metoxifluorano y óxido nítrico que disminuyen el flujo sanguíneo hepático, pueden a su vez disminuir la metabolización de la hidromorfona.
La cimetidina puede potenciar la acción de los fármacos opioides por alteración del flujo sanguíneo hepático y/o por efecto en la excreción de éstos.
Las anfetaminas pueden aumentar el efecto analgésico de los opioides. La hidromorfona potencia los efectos depresores en el sistema nervioso central del alcohol y de otros fármacos que actúan en él. También aumenta el efecto serotoninérgico de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina) con el peligro de producir un síndrome serotoninérgico39. Para mayor información sobre incompatibilidades descritas, pueden consultarse las referencias siguientes
