Infección de inficere

Infecciones de la mano Concepto: La infección de inficere, infectar es producida por la entrada en el organismo de un agente patológico (en especial bacterias

La infección de inficere, infectar es producida por la entrada en el organismo de un agente patológico (en especial bacterias), capaz de multiplicarse y provocar manifestaciones morbosas y provocan la enfermedad, en este caso de las distintas estructuras de la mano.

Etiopatogenia

Para que la infección se produzca no basta la sola presencia del agente patógeno, es indispensable que dichos gérmenes en determinadas cantidad posean cierto grado de virulencia para adaptarse al organismo invadido, multiplicarse y desarrollar su acción.

Por otra parte, es necesario que el organismo invadido tenga cierta predisposición factor del terreno es decir, que no pueda destruir el germen antes que este desarrolle su acción. La lesión histológica de casi todas las infecciones es la inflamación que es la reacción local defensiva de los tejidos del organismo contra un agente irritante o infectivo que se manifiesta por un conjunto de fenómenos que aparecen en el foco de infección.

Losmédicos de la antigüedad conocían la inflamación y fue Celso quien señaló sus síntomas: rubor, calor, tumor y dolor, a los que Hipócrates añadió la impotencia funcional:

1. El rubor (rojizo): debido a la hiperemia local y estasis sanguíneo.
2. El calor: evidente y palpable se debe también a la hiperemia.
3. El tumor: depende en gran parte de la exudación de plasma y la emigración de leucocitos por diapédesis.
4. El dolor: es el efecto de los tres anteriores sobre las terminaciones nerviosas.

La impotencia funcional es la incapacidad de ejercer las funciones de determinada zona, en especial, por el incremento de dolor que ocasiona. Es muy importante que el médico general conozca y no confunda la inflamación con el edema; este último es un infiltrado del tejido celular subcutáneo por un líquido seroalbuminoso, no hay rubor y no debe tener tumor ni calor y tiene como signo muy importante, que se deja deprimir por la depresión digital (Godet).

Factores que influencian las infecciones de las manos

Se dividen en: anatómicos, locales y sistémicos. Factores anatómicos: determinan la fácil penetración de los gérmenes, la localización y la diseminación debido a:

1. La fina capa de piel sobre los tendones, huesos y articulaciones.
2. Los espacios cerrados de los pulpejos de los dedos.
3. La proximidad de las vainas tendinosas a huesos y articulaciones
4. La extensión de estas vainas y bolsas sinoviales en sentido proximal y su intercomunicación.
5. La distribución de las bolsas sinoviales en compartimentos tabicados.

Los factores locales

1. La extensión y naturaleza del daño hístico infringido.
2. La contaminación y virulencia bacteriana.
3. El tipo y cantidad de material extraño que este presente.

Los factores sistémicos incluyen

1. El estado nutricional del paciente.
2. La presencia de enfermedades sistémicas, por ejemplo, la diabetes.
3. El uso de medicamentos como la cortisona y los inmunosupresores.

Examen Clínico

En la mano debe precisarse un grupo de infecciones con un cuadro clínico bien definido por la forma de presentarse, su localización y su evolución ulterior.

Paroniquia o uña encarnada: causada por la introducción del germen estafilococo dorado, habitualmente en la base de la uña traumatizada o por pobre higiene. Se origina en uno de los pliegues laterales de la uña (paroniquia) de ahí su nombre y se disemina hacia el otro lado por su base y toma en ocasiones ambos pliegues laterales.

Panadizo o flemón del pulpejo: se encuentra dividido en compartimentos por gruesas bandas fibróticas que lo atraviesan de piel a hueso, por ello, cualquier aumento de volumen aquí es tan doloroso al no poderse expandir que se origina una gran presión sobre las fibras nerviosas. Un absceso aquí puede extenderse e invadir la falange o circunvalar, o invadir la piel del pulpejo y causar necrosis.

Abscesos comisurales o de espacios intermetacarpianos en botón de camisa: Se localizan en uno de los 3 espacios rellenos de grasa que existen, proximales al ligamento transverso a nivel de las articulaciones metacarpofalangicas (2 al 5). Ocurre casi siempre al infectarse callosidades palmares en los obreros, pero se abocan por el dorso o el ínterespacio provocando una prominencia, por ello, botón de camisa.

Infección de los espacios palmares profundos: este espacio está entre las fascia que cubre los metacarpianos por su cara palmar y la fascia dorsal de los tendones flexores, y se extiende desde los músculos hipotenares en el borde cubital de la palma hasta los músculos tenares en el lado radial. Se encuentra dividido en el medio por una banda fibrosa a la altura del tercer metacarpiano hasta el índice y crea así dos espacios palmares profundos, el tenar y el medio palmar; ambos pueden comunicarse en el sentido proximal con el llamado espacio de Padrona en la muñeca y área del pronador cuadrado. Un absceso medio palmar crea un aumento de volumen diseminado de la mano y los dedos que hace que parezca un guante inflado con impotencia de los dedos 3, 4 y 5. Un absceso tenar, causa menos aumento de volumen, pero el índice se queda en flexión y es muy doloroso, al igual que el pulgar cuando se trata de moverlos activa o pasivamente.

Tenosinovitis séptica: es la infección dentro de la vaina de los tendones flexores de los dedos ya sea por diseminación de un panadizo o una herida punzante del tendón, clínicamente se caracteriza por hipersensibilidad táctil, dedo mantenido en flexión con intenso dolor al extenderlo y edema perifocal.

Infección de las bolsas sinoviales radial y cubital: continúan las vainas de los flexores de la palma y muñeca que son su prolongación en sentido proximal; ambas comunican unas con la otra y pueden infectarse por propagación y provocar una infección a nivel de las muñecas y palmas de la mano en forma de herradura de caballo.

Artritis séptica de las articulaciones de la mano: pueden originarse por diseminación de infección de vecindad, por penetración directa o por vía hematógenas; también causar destrucción de cartílago hialino y provocar anquilosis articular. En el diagnóstico tiene gran importancia la de rayos x y la obtención de un pus, por aspiración, turbio, opaco y purulento que debe cultivarse en microbiología para concluir el diagnóstico.

Osteomielitis: la osteomielitis de los metacarpianos y falanges es debida a fractura expuesta o a infección de vecindad, las hematógenas son muy raras en las manos. En el diagnóstico tiene gran importancia las rayos X y el estudio por radio nucleidos o gammagrafía. Si no hay secuestros se clasifica como aguda o subaguda, si hay secuestros como crónica. La infección de la falange distal, en un panadizo, puede erosionar al hueso y lograr regenerarse luego del drenaje y la curación, en especial en los niños.

Diagnóstico Diferencial

El médico general que enfrente un proceso infeccioso en la mano no debe conformarse con las diferentes variantes señaladas ni achacarlo todo a una infección por estafilococo, es necesario estar atento a otras causas que pueden provocar cuadros parecidos, por lo que se debe tener en cuenta y hacer un diagnóstico diferencial con:

• Mordeduras, ya sean humanas o por animales, que pueden inocular gérmenes con profundidad.

• Infecciones herpéticas: en especial herpes simple, que se presenta con dolor, edema y formación de vesículas o ampolla que luego progresa a úlceras.

• Infecciones en adictos a drogas o en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

• Infecciones tuberculosas que parecen tenosinovitis.

• Infecciones por micobacterias y por hongos.

• Infecciones provocadas por introducción de distintas sustancias ya sea por accidente o por automutilación.

Enfoque General y Complementario

Como aspecto de importancia en el diagnóstico hay que pensar en:

• La localización.

• La presencia de hinchazón o tumefacción y linfangitis.

• Determinar la presencia de un absceso, lo que realmente resulta difícil por no encontrarse su fluctuación como es habitual en otras localizaciones.

Debe realizarse radiografía simple, eritrosedimentación y si se obtienen alguna secreción o fluido, estudiarla con una coloración de gram para orientar la antibioticoterapia. El estafilococo está presente en 80 % de las infecciones de la mano.

Tratamiento

• General

El uso del antibiótico está aceptado de inicio con el empleo de penicilina, cefazolina, preferiblemente por vía i.v. asociado a gentamicina y otros para cubrirse de los gérmenes gramnegativos. La terapéutica de acuerdo con el estado general del paciente debe iniciarse o mantenerse de inmediato.

• Local

Paroniquia: cuando el absceso está a un lado de la uña, se debe incidir y evitar cortar o dañar el lecho ungueal (si ha emigrado hacia el otro lado por debajo de la uña, realice una segunda incisión al otro lado, separe la piel y reseque la porción proximal de la uña) e inmovilizar el dedo en extensión.

Panadizo: cuando el absceso es profundo, haga una incisión longitudinal a un lado, abra todo el pulpejo dorsal a la superficie táctil del dedo, pero sin tocar la porción lateral de la uña, esta incisión debe tener la forma de una Jota. No es recomendable abrir el pulpejo como la boca de un pescado, porque esta incisión demora en cicatrizar y produce una cicatriz molesta y dolorosa. No olvide de inmovilizar.

Absceso comisural o en botón de camisa:por lo general son necesarias dos incisiones para drenarlos, una en la cara dorsal (longitudinal), entre las cabezas metacarpianas. Otra en la palma, distal al surco palmar. El espacio comisural no debe abrirse. Inmovilizar en posición funcional de la mano.

Absceso en los espacios palmares profundos:para el absceso medio palmar la incisión curvada a nivel del pliegue palmar distal desde el dedo medio en dirección cubital, hasta eminencia hipotenar, se entra a ambos lados del tendón flexor del dedo anular y es mejor un instrumento romo para divulsionar en profundidad para no lesionar los plexos vasculonerviosos. Para el espacio tenar, hay que drenarlo con una incisión curva en la comisura del pulgar a lo largo del lado proximal del pliegue tenar y use disección o penetración roma para evitar dañar la rama recurrente del mediano.

En ambos casos, deje drenaje e inmovilize la muñeca y los dedos en actitud funcional Tenosinovitis séptica: desde su inicio el antibiótico y la inmovilización están indicados por lo menos 48 h, si se establece la infección con pus, el pronóstico es sombrío por el daño vascular y destructivo al tendón. Hay que drenarlo y usar irrigación-succión y todos los recursos que disponibles porque el daño al tendón y a sus estructuras de deslizamiento es irreparable y deja secuelas irreversibles.

Infección de bolsas sinoviales: para la bolsa radial incida lateral a la falange proximal del pulgar abra la bursa e introduzca una sonda acanalada en dirección proximal a la muñeca y abra allí de nuevo la bursa. En el lado cubital es igual al proceder pero entrando por el dedo meñique.

Artritis séptica: la incisión y drenaje debe evaluar el daño articular creado. Se necesita de una inmovilización en posición funcional de cada articulación útil o inducirse anquilosis o rigidez articular, pero con la articulación en la mejor posición posible para garantizar una mano útil.

Osteomielitis: el tratamiento incluirá: diafisectomía parcial, secuestrectomía, curetaje, el uso de inmovilización externa, etc., para tratar de evitar la severa rigidez que se desarrolla en el dedo afectado y también en los vecinos. En ocasiones está indicada la amputación para devolver la movilidad al resto de los dedos y la mano. Una mano de cuatro dedos funcionales es mucho mejor que una rígida de cinco.

Estas orientaciones sirven a las demás infecciones de la mano que se han citado con algunas características específicas. Las herpéticas no se inciden; en los drogadictos y afectados de SIDA se debe actuar con esmero y evitar diseminarlo o el contagio; en los abscesos tuberculosos la cirugía está indicada junto con la medicación antituberculosa, iguales combinaciones se harán en presencia de microbacterias y hongos, todo material extraño inyectado debe ser retirado.

Complementarios del Tratamiento

Como complementarios del tratamiento las infecciones de la mano está la cirugía con rayos láser CO2 para:

• Vaporizar los detritus, bolsas piógenas y área sépticas.

• Provocar coagulación sanguínea por degeneración proteica intravascular en arterias y venas de poco calibre;

• Evitar la diseminación del proceso al sellar no solo vasos sanguíneos, sino también linfáticos, todo ello con el aprovechamiento de la alta energía calorífica engendrada por el haz de luz del láser de CO2.

El incremento de la perfusión hística por medio de la oxigenación hiperbárica (OHB) y la ozonoterapia.

Las cámaras de OHB incrementan la transportación del oxígeno no solo en el hematíe sino también disuelto en el plasma, esto hace que llegue a área isquémica y necrosadas donde actuará:

• Favorece la acción de los neutrófilos.

• Incrementa la acción de los antibióticos.

• Inhibien los gérmenes anaeróbicos y sus toxinas.

• Propician la angiogénesis y el desarrollo de la colágena.

El ozono (O3) es un gas que inyectado al organismo produce las mismas acciones que la OHB pero a menor escala, su mejor papel lo realiza cuando actúa en superficie, debido a su poder bactericida; para ello, se introduce la mano en una bolsa plástica a la que se le inyecta el O3 a presión para que actúe durante un determinado período de tiempo. Equipos de láser CO2 y de ozonoterapia son fabricados en Cuba y cámaras de OHB se encuentran en numerosos centros hospitalarios. El papel coadyuvante de estos procederse incrementa los buenos resultados.

Nunca se debe olvidar la inmovilización del área infectada y vecina, siempre en actitud funcional de la mano y dedos, así como iniciar la rehabilitación de la movilidad y actividades de la vida diaria lo más precoz posible, junto a ello una fisioterapia bien dirigida para garantizar la función de la pinza digital primero y la movilidad total de la mano después.

Fuentes

• Cirugía. Tomo II. Capítulo V. Infecciones quirúrgicas.Infecciones de la mano. Dr. Alfredo Ceballos Mesa. Dr. Alejandro García Gutiérrez. Dr. Gilberto Pardo Gómez.