Intoxicación por barbitúricos

Intoxicación por Barbitúricos

Intoxicación por Barbitúricos. En relación con el avance de la civilización se observa cada día, con mayor frecuencia, la intoxicación por barbitúricos, sobre todo en personal paramédicos con fines de autoenvenenamiento y en sujetos jóvenes adictos a la ingestión repetida de drogas en dosis importantes, que ponen en riesgo su vida y requieren de tratamiento especializado en un área dotada de medios modernos, que permiten la atención correcta de los trastornos de las funciones vitales.

Clasificación según su modo de acción

• Ultracorta: 0.3 h ( tiopental, metohexital, tiamilal)
• Corta: 3 h (pentobarbital, ciclobarbital, secobarbital)
• Media: 3 a 6 h (butabarbital, amobarbital, aprobarbital)
• Prolongada: 6 a 12 h (barbital, mefobarbital, fenobarbital): este por ser más utilizado frecuentemente como anticonvulsivo e hipnótico, es el que más envenenamientos intencionales o accidentales produce en nuestro medio.

Los de acción corta y media se usan como hipnosedantes: los ultracortos, como anestésicos, y los de acción prolongada, como anticonvulsiones, fundamentalmente. La rapidez de acción está asociada a una mayor liposolubilidad e implica un predominio de metabolización hepática. Todos ellos, con excepción de los de acción ultracorta, se absorben con rapidez en el tracto digestivo. Los de acción corta se metabolizan en el hígado y los de acción prolongada se eliminan en mayor proporción en vía renal.

Factores predisponentes y agravantes

Diferentes factores condicionen la severidad del envenenamiento por barbitúricos y entre ellos están el tipo de fármaco, la dosis, la tolerancia del enfermo, la edad y el estado de salud previo. Los barbitúricos de acción corta producen por lo común situaciones de shock y fallo respiratorio, dada su gran liposolubilidad y más facilidad para distribuirse en el cerebro. El envenenamiento en edades extremas de la vida comporta un peor pronóstico, al igual que la enfermedad hepática o renal concomitante, ya que estos órganos constituyen la vía de excreción de estas drogas. La diabetes mellitus, el embarazo, el alcoholismo, la desnutrición y las enfermedades crónicas asociadas, también agravan el pronóstico.

Fisiopatología

El envenenamiento por barbitúricos ocurre en su mayoría por ingestión con ánimo suicida, aunque la causa accidental a veces sucede en niños. El envenenamiento criminal prácticamente no existe en nuestro medio. La ingestión del fármaco no produce irritación local en el segmento digestivo superior y se absorbe en su totalidad, absorción que es máxima cuando el estómago está vacío o si se ha ingerido una dieta rica en grasas, que aumentan la solubilidad del barbitúrico. Los barbitúricos deprimen la motilidad intestinal y, por tanto, se alarga el tiempo de absorción de la dosis ingerida. Una vez absorbidos, se distribuyen uniformemente por los tejidos, en especial el sistema nervioso, y deprimen la función cerebral de manera progresiva, lo que produce coma profundo e incluso la muerte. El mecanismo de acción de los barbitúricos no es completamente conocido. Se cree que actúan por estimulación del sistema inhibidor sináptico GABA (ácido gamma butírico), lo que impide la neurotrasmisión en el SNC. Su acción sedativa e hipnótica puede obedecer a una inhibición de la neuroconducción a nivel de la sustancia reticular ascendente, de lo que resulta una disminución de los impulsos que alcanzan la corteza cerebral. Los barbitúricos se metabolizan de forma lenta, son conjugados en el hígado y se excretan por el riñón. El fenobarbital tiene la característica de ser menos liposoluble y no es metabolizado tan extensamente. Casi el 25% se excreta sin cambios por la orina. Estas propiedades se tendrán en cuenta al valorar los métodos de tratamiento que deban utilizarse en el manejo del envenenamiento por estos productos.

Cuadro clínico

Después de la ingestión de una dosis tóxica de barbitúricos, es común que se presente un período inicial que se caracteriza por trastornos de la conducta, tales como euforia, agitación, locuacidad, incoherencias, alucinaciones, marcha de ebrio, etc. Este período va seguido de inconsciencia progresiva, que oscila desde un paciente dormido, capaz de ser despertado, hasta uno comatoso con reflejos abolidos, depresión respiratoria con cianosis o fallo circulatorio y shock. Las pupilas son normales, mióticas, o midriáticas y con escasa respuesta a la luz. El mayor riesgo de muerte obedece a la depresión de la respiración, que causa hipoventilación alveolar. No es rara la depresión de la función del miocardio, que junto a la dilatación vascular periférica y disminución del retorno venoso, producen hipotensión arterial y shock. El coma progresivo con pérdida del reflejo faríngeo y laringotraqueal, predispone a la broncoaspiración y bronconeumonía. Esto, junto a complicaciones por el decúbito que en ocasiones se presenta, explica el riesgo elevado de muerte, si no se realizan acciones médicas emergentes. La hipotermia sólo está presente en las formas más graves. Según el grado de afectación de la conciencia y los signos vitales, se clasifican a las víctimas en 5 grupos o etapas:

• Etapa 0: estuporoso, pero responde a la orden verbal.
• Etapa 1: responde a estímulos dolorosos, pero no al verbal.
• Etapa 2: no responde a estímulos, pero conserva los reflejos y los signos vitales son estables.
• Etapa 3: no responde a estímulos, está arrefléxico, pero conserva los signos vitales estables.
• Etapa 4: no responde a estímulos, está arrefléxico y sus signos vitales están inestables.

El shock de la etapa 4 resulta de la depresión medular que induce el fármaco y es indicio de muerte inminente si no se procede en forma enérgica.

Diagnóstico

El diagnóstico clínico del coma barbitúrico se plantea sobre la base de antecedentes de tedencia suicida en el paciente, trastornos psicológicos o psiquiátricos, hallazgos de restos o envase del fármaco. Deben excluirse otras causas de coma, sobre todo metabólicas, como cetoacidosis diabética, como hepático y urémico. Todos los estados de coma, sean de causa neurológica, infecciosos, traumáticos, tumorales o cerebrovasculares, se incluyen entre los diagnósticos diferenciales. La demostración del barbitúrico en muestras enviadas al laboratorio de toxicología (contenido gástrico, sangre, orina), resulta de gran ayuda para esclarecer el diagnóstico. Debe recordarse que son frecuentes las asociaciones de dosis tóxicas de barbitúricos con otros psicofármacos y el alcohol.

Evolución

En las formas leves el paciente evoluciona hacia la curación, aun de forma espontánea. También es favorable la evolución cuando se aplica un tratamiento oportuno y bien dirigido. Poco a poco aparecen los reflejos (primero el corneal), luego se manifiesta la sensibilidad al dolor, y lentamente se va recuperando la conciencia, previo estado transitorio de excitación. A veces persisten durante varios días trastornos de la ideación y la palabra. La restitución toral sin secuelas es la habitual, excepto en aquellos casos que hayan sufrido daño cerebral secundario a hipoxia o en los que se presenten complicaciones, como bronconeumonías, úlceras por presión y otras inducidas por el estado de coma.

Pronóstico

El pronóstico depende de la dosis, la edad y el estado de salud del paciente, y la aplicación rápida y oportuna de medidas de soporte vital y métodos depuradores del tóxico, con lo cual la mortalidad se reduce ostensiblemente.

Tratamiento

El tratamiento de la intoxicación por barbitúricos se fundamenta en: prevención, aplicación de medidas de soporte vital, depuración del tóxico, uso de medidas generales y tratamiento de las complicaciones. La prevención se logra con el adecuado manejo y control sobre el uso de estos medicamentos. Las medidas incluyen: venta por receta médica, dosificación adecuada y mantenimiento de los medicamentos fuera del alcance de los niños, enfermos psiquiátricos y ancianos con discapacidad. Las medidas de vaciado gástrico y la administración de carbón activado de forma repetida durante las primeras 24 h, asociado a un catártico, están indicadas si la vía digestiva ha sido la puerta de entrada. Por la capacidad que tienen los barbitúricos de enlentecer el tubo digestivo, las técnicas mencionadas pueden indicarse dentro de las primeras 6 a 8 h de la ingestión del tóxico. Por lo general, con las medidas descritas se tratan con éxito mas del 95% de estas intoxicaciones.

Complicaciones

Los barbitúricos pueden ocasionar un coma prolongado y daño al feto en mujeres embarazadas.

Véase también

• Intoxicación con plomo
• Intoxicación por Gases
• Intoxicación por Mercurio

Fuente

• Libro de Medicina Interna. 4ta edición. La Habana 2002. pág. 543
• Toxicología
• Intoxicaciones agudas más frecuentes
• Intoxicaciones o sobredosis con barbitúricos