Laringoscopía
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Sumario
Historia
Laringoscopia indirecta
La primera referencia a un espéculo y un espejo reflector para la exploración de cavidad del cuerpo data de 1806, siendo diseñado el sistema por Bozzini. La iluminación a reflejar en el espejo se hacia por una bujía y era muy pobre.
En 1829 Babington diseña un instrumento de tres láminas, un espejo de acero inoxidable y un retractor de la lengua que denomina glotoscopio.
En 1832 Bennatti de París utiliza un instrumento diseñado por uno de sus pacientes el Sr. Selligue. Consistía en un especulo de dos tubos, un tubo conducía la luz hasta la glotis mientras que el otro conducía la imagen reflejada de la glotis por un espejo a forma de espéculo.
Baumés, de Lyon, en 1838 presentó a la Sociedad de Medicina de Lyon un espejo tallado en una moneda de de dos francos de la época y que lo describió como muy útil para observar la laringe.
En 1840, Liston informa que puede ver la laringe con un espéculo como el de los dentistas, calentado previamente y dirigido hacia la laringe.
En 1844, Warden, de Edimburgo, conciben la idea de utilizar un prisma de vidrio para visualizar la laringe.
En 1844 Avery, de Londres, desarrolla un instrumento próximo al espejo frontal que utiliza como un espéculo que dispone en su extremo de otro espejo. Utiliza la luz de una bugía. Para algunos autores es considero como el padre de la endoscopía al adaptar en 1853 una luz de gas al aparato de Bozzini, pero no tuvo éxito.
En 1854 el español Manuel Vicente Romero García, tenor, compositor y profesor de canto, fue el descubridor de la laringoscopia indirecta con espejillo laríngeo. Se le considera, como a otros descubridores, un gran intruso, ya que sin ser médico contribuyó muy notablemente al progreso de la laringología. Con la ayuda de un espejillo de dentista colocado en la garganta de uno de sus alumnos de la Escuela de Londres e iluminando la laringe con la luz del sol reflejada en un espejo que sujeta con su mano, examina las CV. Incluso consiguió así autoexplorarse. Sus hallazgos los expone en su publicación “Traité complet du chant” (París 1847). El primitivo laringoscopio comienza a ser estudiado y modificado, destacando en esta labor [[Johann Nepomuk Czermak]] de Budapest, quien desarrolla la técnica empleando luz artificial y espejillos de diversos tamaños y con su obra “Du laryngoscope” (París 1860), contribuirá definitivamente a que la laringoscopia se convierta en un nuevo método de exploración. Czermak recorrerá las universidades europeas, convenciendo a los que lo escuchan de las ventajas del nuevo método exploratorio y es considerado como el introductor de la laringología en la medicina. Consigue establecer la laringoscopia indirecta como método exploratorio principal en la exploración de la laringe y de la voz.
Manuel García es elegido presidente de más de setenta sociedades laringológicas y la Universidad de Königsberg le nombró doctor honoris causa. En 1902 se le concede en España la Orden de Alfonso XII y en 1924 la Real Academia de Medicina de Madrid le rinde un solemne homenaje.
Como ocurre ante todo gran descubrimiento, no faltan quienes esgrimiendo planteamientos teóricos, reclaman la primacía de la idea para Levret (1743), Bozzini (1825), Trousseay y Bello (1837), Baumies (1840), etc., pero honradamente nadie puede disputar a Manuel García la gloria de haber hecho posible, por vez primera, inspeccionar el interior de la laringe y describir, tanto los más pequeños detalles del funcionamiento de las CV, como los procedimientos patológicos que afectan a la laringe.
A partir de este momento surge una fiebre innovadora: el mango liso de los primeros laringoscopios se hace rasurado, se adopta el espejo de cristal frente a los de acero y respecto a su forma, mientras Czermak prefiere los espejos cuadrados, Türk apuesta por los ovales y Druns propugna los arqueados. Mandl hace construir un laringoscopio con graduación milimétrica, intentando medir las diversas partes de la laringe, pero su éxito fue muy escaso. En un primer momento, para recoger la luz se utiliza un espejo reflector perforado en el centro y provisto de un mango, que pronto se abandona por uno que ofrece una embocadura para sostenerlo con la boca. Pero si el laringoscopio con mango impedía utilizar una de las manos, el dotado de embocadura no permitía hablar con el paciente.
La solución vendrá dada por Kramer y Semeleder. El primero propone que el reflector se sujete a la frene por medio de una venda, y Semeleder sugiere incorporarlo a la armadura de unas lentes, que puedan dotarse, en caso necesario, de cristales graduados. Pero aún quedan dificultades a salvar. Como la luz natural a veces es insuficiente, se precisa buscar otros medios que permitan percibir imágenes más nítidas.
Se ensaya para ello la luz de un hilo de platino, calentado al rojo blanco por una batería eléctrica; la de un cilindro de cal puesto al rojo blanco por una corriente de oxígeno y gas de alumbrado, de magnesio, etc.
Pero todos estos métodos son costosos y obligan, en definitiva, a recurrir a lo que se tiene más a mano, la luz de bujías, de las lámparas de aceite y de las que utilizan petróleo. Pero ninguna de estas modificaciones altera sustancialmente el laringoscopio de Manuel García. Al contrario de tantos instrumentos profundamente transformados, o simplemente que el paso del tiempo ha dejado obsoletos, el espejo laríngeo, de nuestro profesor de canto ha llegado hasta nuestros días, prácticamente como él lo concibiera.
Laringoscopia directa
Las primeras comunicaciones a la sociedad médica sobre la laringoscopia directa fueron las de Green en 1852. Luego Killian diseñó el laringoscopio en suspensión a finales del siglo XIX adaptando la luz eléctrica en 1897. Burnings en Europa y Jackson en EEUU, entre otros, popularizan la laringoscopia directa a comienzos del siglo XX. Kleinsasser divulga y estandariza la microlaringoscopia directa intervencionista en los años 1960.
En 1978 Oertel desarrolla la laringoestroboscopia que permite el examen de la vibración de las cuerdas vocales. En 1950 aparece la estroboscopia electrónica, siendo Schonhal en 1960 quién describe las principales lesiones detectables a la estroboscopia.
Finalmente a partir de los años 1970 se divulgan las nuevas técnicas de endoscopía laríngea, fibroscopios flexibles, ópticas rígidas, cámaras de video y fuentes de luz fría que han hecho que se desarrolle un gran interés por la laringoscopia y por la voz humana.
El estudio de la morfología faringolaríngea se realiza hoy en día por laringocopia indirecta con el espejillo o con el nasofibroendoscopio, ambos sistemas forman parte del examen rutinario ORL
Técnicas para realizar este procedimiento diagnóstico
- Laringoscopía Indirecta (Refleja).
- Laringoscopía Directa.
- Endoscopía.
Laringoscopía indirecta (Refleja)
Este es el procedimiento más antiguo y básico de los utilizados para la exploración de esta región anatómica. En la actualidad está siendo sustituida con frecuencia por otras técnicas más avanzadas.
La técnica es bastante sencilla y consiste en colocar un espejillo redondo (espejillo laríngeo) apoyado suavemente sobre la úvula o campanilla. Cuando este espejo es iluminado adecuadamente, se puede ver una imagen reflejada de la laringe.
Mediante esta técnica el médico puede inspeccionar la laringe en varias posiciones: actitud respiratoria y actitud fonatoria. La primera es sin que el paciente haga nada salvo respirar, en este caso las cuerdas vocales están abiertas, que es su estado habitual. Para observarlas en posición fonatoria se dice al paciente que pronuncie la "E" observando el profesional cómo las cuerdas se cierran y vibran, de esta forma no sólo es útil para ver lesiones anatómicas (nódulos, tumoraciones) sino también para comprobar el funcionamiento del aparato fonatorio (parálisis de cuerda vocal).
La principal dificultad que puede surgir en la realización de una laringoscopía indirecta es la aparición de nauseas secundarias a la introducción del espejillo en la faringe. Este hecho se subsana habitualmente con el uso de anestésicos tópicos en spray pero a pesar de los mismos se precisa la colaboración del paciente para obtener los resultados deseados. De no ser así, será necesario recurrir a otras técnicas exploratorias.
Laringoscopía directa
Consiste en la observación directa de la laringe. Recordemos que en la técnica anterior se podía observar una imagen reflejada de la misma a través de un espejillo.
En el pasado era una técnica rutinaria empleada para explorar la laringe a los niños y más raramente a los adultos.
Para realizar una laringoscopía directa, el profesional debe colocarse en la cabecera de la mesa de exploración. La cabeza del paciente debe situarse en una postura concreta que corrija el ángulo recto que forman cabeza y cuello. Una vez lograda esta posición se procede a introducir el laringoscopio y se mira a su través. La imagen que se ve es directa, existiendo una sensación de profundidad real, lo cual facilita las maniobras que, sobre esta estructura anatómica, tengamos que realizar.
Para facilitar la exploración y poder mantener el laringoscopio en la posición correcta se introdujeron múltiples avances a lo largo de los años: "laringoscopia autostática", por "suspensión" y finalmente en los años 60 "la microlaringoscopía".
Esta última, la microlaringoscopía, introduce la intubación anestésica y el microscopio de exploración-cirugía. La laringoscopía se lleva a cabo con anestesia general.
Lo más importante de la microlaringoscopía es que permite realizar la microcirugía de laringe, mediante la cual se pueden tratar de forma rápida y segura procesos menores o realizar exploraciones precisas que son difíciles mediante otros métodos. Así mismo, con esta técnica se pueden operar hoy día algunos tumores laríngeos con lasser , resecándolos en su totalidad, sin necesidad de incisiones ni cicatrices externas en el cuello, lo que acelera la recuperación del paciente.
En conclusión podemos decir que no sólo es una técnica de diagnóstico, es también una técnica terapéutica.
Sus contraindicaciones son las que se establecen para los procedimientos anestésicos o en algunos casos por la patología que presente el paciente como pueden ser grandes masas tumorales que producen dificultad respiratoria aguda y en los que la realización de la prueba conlleva un elevado riesgo de asfixia. Ciertas alteraciones en la columna vertebral o de la articulación temporo-mandibular también pueden contraindicar la técnica.
Condiciones del paciente como la obesidad, el cuello corto o tener una lengua grande pueden dificultar la exploración y empobrecer los resultados de la misma.
Endoscopia
Hablaremos de la fibroscopia o endoscopia flexible. Esta técnica supone un gran avance exploratorio dentro de la otorrinolaringología, ya que se realiza en la propia consulta, sin precisar preparación alguna (como ayunas o sedación).
Consiste en un tubo flexible de fibra óptica autoiluminado que se introduce por las fosas nasales y llega hasta la laringe. La extremidad del fibroscopio se puede orientar y doblar a voluntad, lo que permite llegar a visualizar los rincones más recónditos de la laringe. Al igual que en la laringoscopía directa, la imagen obtenida es real y permite la realización de maniobras diagnósticas y terapéuticas.
Hoy en día la fibroscopía ha sustituido tanto a la laringoscopía indirecta como a la directa en la mayoría de los procedimientos diagnósticos, dada su comodidad de uso tanto para el profesional como para el paciente.
Suele ir acompañado de cámara de video y monitor, así como de cámara de fotografía instantánea tipo polaroid, lo que permite visualizar la exploración a los ayudantes y al propio paciente.
Fuentes
- Historia de la Larincoscopía. Available at: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/historia_laringoscopia.pdf.
- Museu d'Història de la Medicina de Catalunya.Available at: http://www.museudelamedicina.cat/cast/exposicions/laringo.htm [Accessed December 8, 2011].
- Peña, A.Una breve historia de la invención del espejillo laríngeo y del espejo frontal. Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, 68(1), 91-94.
