Lesión mixta del anillo pelviano
| ||
Sumario
Concepto
Son las lesiones traumáticas que rompen en dos lugares la continuidad del anillo pelviano, y están asociadas con frecuencia a politraumatismos y complicaciones graves. El anillo pelviano consta de dos porciones o arcos; el anterior y el posterior. El arco anterior está formado por la sínfisis púbica y los cuerpos del pubis a cada lado, con sus dos ramas, horizontal y descendente; esta última se une con la rama ascendente del isquion, y entre las tres forman la porción anterior del agujero obturador. El arco posterior esta constituido por ilion y el área sacroilíaca de cada lado. La última está formada por la unión del ala del sacro, con la articulación sacroilíaca y la porción del ilion cercana a la articulación. Uniendo el arco anterior y el posterior se encuentra la región acetabular.
Clacificación
Las lesiones mixtas o rupturas del anillo pelviano pueden ser clasificadas de acuerdo con las fuerzas del mecanismo de producción y las combinaciones de los trazos de las lesiones. Dicha clasificación ayuda al manejo y tratamiento de estas. Generalmente se presentan las variedades siguientes: por compresión anteroposterior, por compresión lateral y por fuerza vertical de cizallamiento.
Etiopatogenia
Mecanismo de producción
Las rupturas del anillo se pueden producir por la acción de fuerzas en distintas direcciones, las cuales están representadas por la compresión anteroposterior, la compresión lateral y la fuerza vertical de cizallamiento. El mayor número de fracturas de la pelvis son producidas por fuerzas de compresión lateral. Las fracturas por compresión anteroposterior o lateral pueden estar asociadas con una hemipelvis estable o inestable. El grado de inestabilidad depende de la ruptura ósea o ligamentaria y del posterior desplazamiento que ocurre en el área sacroilíaca del arco posterior. Por definición, las lesiones por fuerzas vertical de cizallamiento son groseramente inestables, y se producen por fuerzas paralelas y opuestas en el plano vertical, las cuales lesionan ambos arcos, anterior y posterior, y provocan un gran ascenso de una hemipelvis. El conocimiento de las fuerzas productoras de estas lesiones es de gran ayuda para el tratamiento, pues existen fracturas con trazo similar que son producidas por distintos mecanismos. De ahi, la importancia de investigar el mecanismo traumático y practicar un examen físico minucioso.
Consideraciones, trazo de fractura y desplazamiento
Lesiones por compresión anteroposterior
Este mecanismo comprende fuerzas que tienden a la apertura anterior de la pelvis. Una compresión anterior a nivel de las espinas ilíacas anterosuperiores produce una separación de la sínfisis del pubis, mayor que 2.5 cm, asociada a distintos grados de separación de una o ambas articulaciones sacroilíacas. La ruptura del ligamento sacroespinoso o el arrancamiento de la espina isquiática, ocasionan una marcada inestabilidad. Esto constituye la llamada lesión "en libro abierto" de la pelvis, la cual rota hacia fuera en forma de bisagra a expensas de la articulación sacroilíaca.
Lesiones por compresión lateral
En este mecanismo las fuerzas tienden al cierre anterior de la pelvis. El mayor número de fracturas de la pelvis se producen por este mecanismo y son causadas por simples caídas. Al igual que el mecanismo de compresión anteroposterior, la compresión lateral ocasiona lesiones del arco anterior combinadas con otras a nivel del área sacroilíaca o del arco posterior (sacro, ilíaco y articulación sacroilíaca).
Lesiones por fuerza vertical de cizallamiento
En este caso la pelvis es desplazada hacia arriba. Las lesiones de este grupo, descrito por Malgaigne, consiste en una fractura anterior a través de las dos ramas del pubis, asociada con una gran ruptura del arco posterior a través del sacro, la articulación sacroilíaca o el ilíaco. Son resultados de traumas severos producidos por caídas desde alturas, accidentes automotores o mecanismos de compresión.
Manifestaciones clínicas
Predomina el dolor, el cual es marcado y lleva al paciente a la inmovilidad. Se puede presentar pérdida de la conciencia por trauma craneal, o shock hipovolémico por hemorragia de vasos pelvianos y lesiones asociadas. La sensibilidad dolorosa es muy difusa para un diagnóstico de valor. Un dolor abdominal bajo con imposibilidad de realizar la micción hace sospechar lesión en la vejiga. El grado de estabilidad de la lesión es sospechado por la historia traumática; resulta obvio que sea diferente una fractura por una caída simple, a la producida por accidente de tránsito o caídas desde alturas.
Examen físico
Inspección
El paciente permane acostado sin poder soportar el peso del cuerpo o realizar la marcha. Se aprecian diversas lesiones de inflamación, magullamientos con erosiones cutáneas, heridas y hematomas. Pueden presentarse una rotación - dislocación visible de la pelvis con acortamiento y rotación interna o externa de los miembros inferiores.
Palpación
En los desplazamientos de los fragmentos se pueden palpar un escalón óseo determinado por los huesos del pubis a nivel del arco anterior. Las espinas ilíacas anteroposteriores pueden acercarse entre sí (pelvis cerrada) o alejarse (pelvis abierta). A nievel del arco posterior deben palparse las espinas ilíacas posterosuperior, las cuales se encuentran desplazadas en las fracturas - luxaciones o en las subluxaciones de la articulación sacroilíaca. Este desplazamiento puede ser hacia línea media, posterior y superior. A nivel de la cresta ilíaca y el sacro puede apreciarse un escalón por fractura vertical. Puede palparse una brecha o surco distintos grados de separación a nivel de la sínfisis, en la disyunción del pubis, asociada con laceraciones del periné, la uretra, la vagina y el recto, por lo que se deben realizar los tactos vaginal y rectal.
Investigaciones complementarias
Radiología
Estudio simple. Consiste en realizar vistas anteroposterior, oblicuas de 45 (izquierda y derecha) y tangenciales (cefálica y caudal). Las vistas tangenciales muestran los desplazamientos superiores y posteriores del arco posterior. La vista lateral no es de gran valor, por lo que no se indica. Al colocar al paciente en posición para tomar las vistas oblicuas, se le produce exacerbación de dolor. Tomografía. Puede mostrar grandes lesiones ocultas de la región sacroilíaca. Tomografía axial computarizada. Puede ser útil para determinar fracturas y su desplazamiento. Estudio contrastado. Puede ser arteriografía o flebografía. Ambas se indican en laceraciones de medianos y grandes vasos.
Laboratorio
Se debe investigar el grupo sanguíneo, el valor hematócrito, la hemoglobina, el tiempo de coagulación, el sangramiento, así como realizar leucograma e ionograma.
Diagnóstico
Diagnóstico positivo
El diagnóstico positivo se realiza a partir de la violencia del trauma, el mecanismo de producción, el agente productor y las investigaciones complementarias.
Diagnóstico diferencial
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con respecto a las complicaciones generales y las lesiones regionales asociadas.
Pronóstico
Las rupturas del anillo pelviano, con lesiones regionales o generales asociadas, tienen un pronóstico malo o reservado, y presentan una mortalidad de un 5 a un 20 % por lo que constituyen un gran problema clínico - quirúrgico. Las rupturas del arco posterior, así como las lesiones asociadas gastrointestinales y de cráneo, son la de mayor mortalidad.En las fracturas abiertas de pelbis se eleva a un 42 % la mortalidad debido a las infecciones.
Tratamiento
Con las rupturas completas del anillo pelviano son siempre el resultado de un trauma masivo, la conducta a seguir se establece a partir del estado general del paciente: shock, lesiones asociadas y complicaciones tempranas; aunque ambas, las lesiones pelvianas y las lesiones generales, deben tratarse simultáneamente.
Tratamiento conservador
Debe hacerse un análisis de la fuerza que produjo la lesión y del grado de estabilidad de la pelvis.
Tratamiento quirúrgico
Este tratamiento se usa excepcionalmente en las lesiones por mecanismo de compresión anteroposterior. En las lesiones por mecanismo de compresión lateral, en las cuales se produce la luxación del pubis con fracturas de dos ramas, pueden indicarse la fijación del fragmento óseo, si este se encuentra rotado dentro de la pelvis y es irreductible manualmente. Esta fijación puede realizarse con dos alambres de Steinmann o una placa Shermann con tornillos.
Rehabilitación
Se prescribe programa de ejercicios respiratorios y ejercicios activos asistidos contra resistencia de los miembros afectados. En el miembro del lado afectado, que puede estar bajo tracción esquelética o con calzón bilateral de yeso, se prescriben movilizaciones pasivas y ejercicios isométricos. A las 2 semanas deben comenzar los ejercicios activos asistidos de caderas, rodilla y tobillo. A las 8 semanas después de retirada la inmovilización, se comienzan los ejercicios contra resistencia. Se comienza la marcha con bastón o muletas a los 2 o 3 meses. Este programa varía de acuerdo con el tipo de lesión del anillo pelviano.
Complicaciones
Son múltiples las complicaciones o lesiones asociadas que ocurren en este tipo de fracturas. Solamente las enumeramos, pues para su tratamiento se necesitaría del concurso de varios especialistas, como cirujanos, urólogos, neurocirujanos, intensivistas, etcétera. Pueden presentarse complicaciones generales y regionales de urgencia, así como tardías.
Fuente
Dr. Álvarez Cambras, Rodrigo, y coautores principales.Traumatología Tomo I. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológíca. Colaboración: Luís Enrique González Frómeta. Editorial Pueblo y Educación 1985.
