Mastocitosis sistémicas
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Mastocitosis sistémicas. La mastocitosis es una enfermedad definida por un crecimiento anormal y por la acumulación de mastocitos. En la clasificación de consenso de la OMS del 2001, se distinguió entre procesos bien limitados a piel (mastocitosis cutáneas) o bien acumulados a nivel de otros tejidos: médula ósea y/u otros órganos extracutáneos (mastocitosis sistémica) como huesos, hígado, bazo o ganglios linfáticos (70% afectación ósea, con patrón osteolítico u osteoblástico, seguida de 50% de hepatoesplenomegalia).
Sumario
Etiopatogenia
No se conocen con exactitud los mecanismos patogénicos de las mastocitosis y, con excepción de la leucemia de mastocitos, existe una gran controversia sobre el carácter reactivo o proliferativo de las mismas. El reciente hallazgo de mutaciones en la molécula del c-kit sugiere la posibilidad de que las mastocitosis indolentes pudieran ser enfermedades clonales y, probablemente, neoplásicas.
Cuadro clínico
La sintomatología más común en estos enfermos es la afectación de la piel por urticaria pigmentosa (más frecuente en la infancia) o telangiectasia macularis pertans (más frecuente en adultos) donde los mastocitos pueden estar recluidos mucho tiempo, con clínica que proviene de sus mediadores, siendo los niveles de triptasa el reflejo de la carga tumoral.
La manifestación clínica más característica, además del prurito, es el sofoco (flushing), que se caracteriza por accesos de calor facial y enrojecimiento sin sudación. En ocasiones aparecen palpitaciones, dificultad respiratoria, dolor torácico, cefalea, pérdida de conciencia de breve duración, hipotensión, hipertensión o taquicardia. En algunos pacientes, el cuadro clínico predominante es el dolor abdominal acompañado de diarrea, náuseas, vómitos y, a veces, fiebre y astenia. Menos habituales son los síntomas neuropsiquiátricos como convulsiones, alteraciones del nivel de conciencia o depresión.
Las formas agresivas pueden presentar, además, síntomas constitucionales inespecíficos como astenia, disnea, sudación nocturna o pérdida de peso. La infiltración hepatosplénica, frecuente en esta forma clínica, puede ser causa de hipertensión portal.
En la leucemia de mastocitos, en la que predomina la afección de MO, sangre periférica y tubo digestivo, existen cuadros repetidos y graves de liberación de mediadores.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico es sencillo cuando existen lesiones cutáneas típicas, que son maculopapulares de color marrón y enrojecen con el rascado (signo de Darier). Su estudio histológico demuestra su localización preferente en la dermis superficial en zonas próximas a los vasos sanguíneos.
El diagnóstico de la afección sistémica se basa, fundamentalmente, en el estudio de la médula ósea; para ello, la citología y la histología son los métodos más empleados y permiten observar, en un porcentaje variable de casos, las lesiones constituidas por mastocitos asociados a fibrosis, e infiltración por linfocitos, eosinófilos o ambos. En nuestra experiencia, la citometría de flujo representa una técnica más sensible y específica dada su capacidad para detectar el inmunofenotipo aberrante de los mastocitos de MO, con expresión de los antígenos CD2 y CD25.
Las lesiones óseas son de tipo esclerótico, aunque puede aparecer osteopenia de diversa intensidad que, en algunos casos, da lugar a aplastamientos vertebrales. Por ello resulta de utilidad el estudio óseo mediante RM y densitometría. La hepatosplenomegalia masiva y las adenopatías predominan en las formas agresivas, si bien, con cierta frecuencia, los pacientes presentan úlcera péptica.
Los cuadros de sofoco (flushing) e hipertensión plantean el diagnóstico diferencial con el feocromocitoma, el tumor carcinoide u otros tumores que produzcan sustancias presoras.
Pronóstico
El pronóstico de las mastocitosis depende, fundamentalmente, de la forma clínica de la enfermedad. Las mastocitosis cutáneas puras y las mastocitosis sistémicas indolentes se consideran formas de buen pronóstico; por el contrario, éste se considera desfavorable en las mastocitosis agresivas. En las formas asociadas a hemopatías el pronóstico depende básicamente de la hemopatía acompañante. La leucemia de mastocitos es una enfermedad de pronóstico infausto, con una esperanza de vida que no suele superar los 6 meses.
Tratamiento
Los ataques agudos de liberación de mediadores acompañados de síncope requieren la infusión intravenosa de líquidos y el empleo de adrenalina. Para el tratamiento de los síntomas debidos a la liberación crónica de mediadores puede emplearse el cromoglicato de sodio oral junto con bloqueantes de los receptores H1 y H2 de la histamina. En caso de falta de respuesta puede resultar útil la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos o el ketotifeno.
En las formas agresivas puede estar indicada la esplenectomía cuando existe esplenomegalia. Además, el interferón alfa ha resultado eficaz en algunos pacientes, tanto por su capacidad para reducir la infiltración mastocitaria como para frenar la liberación de mediadores. Las indicaciones actuales para el empleo de interferón serían las mastocitosis agresivas y la leucemia de mastocitos; asimismo, puede ser útil en las osteoporosis acompañantes de ciertas mastocitosis, solo o en combinación con bifosfonatos.
Fuentes
- Ciril Ferreras Rozman, Medicina Interna. Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.
- Scielo
- Escribano L, Orfao A, Díaz Agustín B, Villarrubia J, Cerveró C, López A et al. Indolent systemic mast cell disease in adults. Immunophenotypic characterization and its diagnostic implications. Blood 1997; 91:2731-2736.
- Escribano L, Villarrubia J, Cerveró C, Bellas C.Mastocitosis sistémica. Clasificación, clínica, diagnóstico y tratamiento. Medicine (Madr) 1996; 7:1367-1372.
- Golkar L, Bernhard JD. Mastocytosis. Lancet 1997; 349:1379-1385.
- Horny HP, Ruck P, Krober S, Kaiserling E. Systemic mast cell disease (mastocytosis). General aspects and histopathological diagnosis. Histol Histopathol 1997; 12:1081-1089.
