Medicamentos antiasmáticos
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Vamos a identificar los principales usos de los medicamentos antiasmáticos partiendo de su mecanismo de acción, características farmacocinéticas y efectos indeseables y mencionar los preparados y vías de administración mas empleados.
Sumario
Medicamentos Preventivos
En este grupo están encuadrados los medicamentos que producen un efecto mantenido y a largo plazo, sobre la inflamación de la mucosa bronquial. Son los antiinflamatorios, que pueden ser:
- Cromonas (Cromoglicato disódico, nedocromil sódico)
- Esteroides tópicos (Fluticasona, Budesonide, Beclometasona)
Los esteroides tópicos se utilizan en el asma moderado e intenso por sus efectos secundarios, hongos en la boca]], posible absorción dosis dependiente con alteraciones en el crecimiento y en la osteoporosis y cataratas. Las cromonas son inocuas aunque de efectos menos apreciables por ello suelen indicarse en el asma leve. Todos estos medicamentos se utilizan para mantener la enfermedad sin síntomas. Deben tomarse regularmente. La falta de cumplimiento por el paciente es, actualmente, la mayor causa de fracaso en la curación del asma bronquial.
Medicamentos para las agudizaciones
Estos medicamentos se utilizan de forma ocasional cuando los síntomas de la enfermedad aumentan, con el objetivo de disminuir los síntomas en unos días. Son un grupo de medicamentos llamados beta-2 miméticos selectivos, por su actuación sobre estos receptores (beta-2) producen la relajación del músculo bronquial. El método de aplicación ideal es la inhalativa, siempre que exista un entrenamiento adecuado para su administración. Los más usuales son el Salbutamol y la Terbutalina, ambos de efectos inmediatos (minutos) y de unas 2 a 4 horas de duración. Sus efectos secundarios son el temblor y nerviosismo. Los efectos de taquifilaxia (dejar de hacer efecto) se ven en pacientes que toman dosis exageradas y continuas (mal control del asma). El procaterol es similar a los anteriores.
Recientemente han salido al mercado los beta-2 miméticos selectivos de larga duración, como el Salmeterol. Éste comienza su efecto a los 20-30 minutos de su administración inhalada y permanece activo entre 7 a 9 horas. Se suelen asociar a los preventivos antiinflamatorios como ahorrador de dosis de los mismos.
Los anticolinérgicos (Bromuro de Ipratropio]]) no ofrecen ventajas sobre los beta-2 miméticos y tiene más efectos secundarios (sequedad de mucosas) por lo que son de escasa utilidad en el asma.
Las teofilinas (aminofilina, teofilina actúan como broncodilatadores con mecanismo desconocido. Tienen efectos secundarios a altas dosis (cefaleas, vómitos, malestar, incluso confusión y coma) por lo que se debe ajustar la dosis a cada individuo (mediante analítica de sangre). Por esta razón están cayendo en desuso.
Esteroides
Son medicamentos antiinflamatorios hormonales. Producen por su toma habitual efectos secundarios graves como son retraso del crecimiento, osteoporosis, elevación de azúcar en sangre, inflamación de músculos, adelgazamiento de piel y vasos sanguíneos, etc ... Por ello, a pesar de su gran eficacia en el asma, sólo se usan en casos rebeldes a otros tratamientos o en las crisis. Se suelen utilizar en las crisis (Prednisolona, Metil prednisona, etc ...) en pautas de 1 a 4 días, por lo que sus efectos secundarios son sólo de molestias gástricas . Si se utilizan más continuamente se dan en dosis matutinas y en días alternos, siempre que la situación del paciente lo permita.
Vacunas
Se llama inmunoterapia (vacuna) a la administración los mismos productos que producen el asma bronquial en cantidades mínimas para que el organismo se acostumbre a no rechazarlos y, en consecuencia el asma no aparezca. Su eficacia depende del contenido de proteínas adecuado a cada paciente (Dermatophagoides pt., Lolium p., Parietaria, etc ...) y de su estandarización (homologación del contenido en proteínas alergénicas de cada envase).
Los estudios de reacciones adversas y falta de eficacia aparecidos en los años 80 en GB, se realizaron con extractos alergénicos no estandarizados, y sin control de indicaciones en cada caso. Los estudios de los años 90 con criterios de indicación más adecuados, y con extractos estandarizados, vuelven a poner a la Inmunoterapia como tratamiento de elección en los casos concretos de:
- Alergia a epitelios
- Alergia a ácaros
- Alergia a pólenes
- Alergia a venenos de himenópteros
No está indicada en el asma intenso, en el asma de larga evolución, y ante una falta de control ambiental. Es un tratamiento a largo plazo, mediante la aplicación de inyecciones subcutáneas, con una regularidad establecida y controlado por un especialista entrenado. No se debe abandonar sin consultar con el médico responsable produciéndose sus efectos a los 2 ó 3 años.
Clasificación de los antiasmáticos
Dada la importancia del componente inflamatorio en la patogenia del asma, se ha modificado el criterio de abordar su tratamiento, acentuando más el recurso a la acción antiinflamatoria que a la estrictamente broncodilatadora.
De acuerdo a ello se clasifican en:
- Broncodilatadores: comprenden los estimulantes de b2-adrenoceptores (salbutamol]], terbutalina]], formoterol, salmeterol, isoprenalina, adrenalina, etc), los relajantes directos de la fibra muscular lisa (teofilina y derivados), y los inhibidores de la actividad parasimpática (bromuro de ipratropio).
- Modificadores de la respuesta inflamatoria: corticosteroides (dipropionato de beclometasona, valerato de betametasona, acetónido de triamcinolona flunisolida, el no halogenado budesonida, prednisona y derivados, la hidrocortisona, etc).
- Inhibidores de la liberación de histamina y mediadores: cromoglicato y nedocromilo
- Antagonistas de mediadores: antihistamínicos y antileucotrienos (zafirlukast, montelukast, pranlukast y zileuton).
Fármacos broncodilatadores
Aunque el sistema nervioso simpático no tiene un papel preponderante en el mantenimiento fisiológico del tono bronquial, existen abundantes b2-adrenoceptores ampliamente distribuidos por el músculo liso de las vías aéreas de grueso y pequeño calibre (desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales), así como en el epitelio traqueobronquial, las glándulas submucosas, el músculo liso vascular y las paredes alveolares.
Su activación origina broncodilatación, vasodilatación, inhibición de la liberación de mediadores, aumento del aclaramiento mucociliar, etc.
En la actualidad, los estimulantes b2-adrenérgicos desempeñan un papel esencial en el tratamiento del asma y de la EPOC, son los broncodilatadores más rápidos y eficaces de que se dispone. Los principales efectos beneficiosos en el asma se derivan de la acción b2-adrenérgica.
Los agentes b-adrenérgicos originan relajación de todas las vías aéreas, desde la tráquea]] hasta los bronquiolos terminales , independientemente del espasmógeno implicado, protegiendo frente a cualquier estímulo broncoconstrictor. Además, inhiben la liberación de mediadores por los mastocitos y la de acetilcolina en las terminaciones colinérgicas preganglionares de las vías aéreas, disminuyen la secreción de moco y favorecen el aclaramiento mucociliar. Sin embargo, la relevancia terapéutica de estas acciones no está perfectamente establecida.
Características farmacocinéticas de los b2-adrenérgicos
Las características farmacocinéticas de los b2-adrenérgicos son similares. Por vía oral sufren un primer paso muy importante, absorbiéndose sólo el 10 % de la dosis administrada; el tmáx es de 2-4 horas y la semivida plasmática varía entre 3 y 8 horas. Los principales inconvenientes de la vía oral son la elevada incidencia de efectos secundarios y la necesidad de administrar 3-4 tomas diarias. Por vía inhalatoria también se ha conseguido aumentar la duración del efecto y se están desarrollando nuevos fármacos cuya eficacia se prolonga durante más de 10 horas.
El 80-90 % de la dosis administrada con un inhalador se deposita en la boca, la orofaringe, la laringe y la tráquea y, en su mayor parte, es deglutida.
La adrenalina, presenta una duración de acción muy breve, inferior a 1 hora; se utiliza todavía por vía SC en el tratamiento agudo de las crisis asmáticas graves en el niño.
La isoprenalina mantiene una fuerte acción b1, que provoca efectos cardíacos indeseables, incluso por vía inhalatoria cuando se abusa de esta vía. Su acción, un poco más prolongada que la de la adrenalina (1-2 horas), continúa siendo muy corta y tampoco puede utilizarse por vía oral.
El salbutamol, el fenoterol la terbutalina y la hexoprenalina presentan mayor selectividad b2 y mayor resistencia a la COMT, con lo que ha mejorado la seguridad de su acción, la duración del efecto (4-8 horas) y la posibilidad de utilizar la vía oral
El salmeterol -y el formoterol inhalados son eficaces durante más de 12 horas, por lo que resultan particularmente útiles en el tratamiento del asma nocturna.
Reacciones adversas
La mayoría de las reacciones adversas son consecuencia de su acción adrenérgica y guardan relación con la dosis y la vía de administración.
Por vía oral producen con frecuencia temblor fino de las extremidades (efecto b2), taquicardia y palpitaciones (por acción directa b1 y por vasodilatación), intranquilidad y nerviosismo.
La cantidad absorbida en el tubo digestivo y a través de los [[bronquios es responsable de los efectos secundarios sistémicos que se observan cuando se utilizan dosis altas por vía inhalatoria.
Estas reacciones son menores y prácticamente indetectables si se administran adecuadamente por vía inhalatoria a las dosis prescritas.
Por vía Subcutánea son más frecuentes los efectos cardiovasculares.
Las arritmias se observan más a menudo por vía IV cuando hay alteraciones cardíacas previas o en asociación con teofilina.
