Muerte fetal
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Muerte fetal. Es como define la Organización Mundial de Salud (OMS) aquella que ocurre antes de la expulsión o extracción completa del producto del embarazo, independientemente de la duración del mismo.
Sumario
Clasificación
Existen tres tipos de muerte fetal, las que se clasifican según el tiempo en el que ocurra.
- Muerte fetal temprana: Se produce antes de cumplirse 20 semanas de gestación.
- Muerte fetal intermedia: Se presenta entres las semanas 20 y 27.
- Muerte fetal tardía: Sucede a partir de la semana 28 de gestación.
La muerte es obvia cuando luego de la separación, el feto no respira ni muestra evidencia alguna de vida, como latidos cardíacos, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos definidos de los músculos voluntarios.
Frecuencia
La frecuencia de la muerte fetal varía en relación con cierto número de factores, entre ellos, raza, edad materna, período de gestación, pluralidad de la gestación, tipo de atención prenatal y del parto, sexo del feto, ubicación geográfica, antecedentes obstétricos y factores socio-económicos.
Con el objetivo de identificar los factores que inciden en la mortalidad fetal, se han realizado investigaciones de las muertes fetales ocurridas en varios hospitales ginecoobstétricos. El grupo de estudio ha estado integrado por las pacientes que han aportado muerte fetal y el grupo de control siguiente a la muerte fetal a ambos se les llena un formulario que incluye variables de la madre y el feto.
El análisis estadístico se realiza a través de la frecuencia porcentual, la media, la desviación estándar y el estadígrafo Z con un nivel de significación de p = 0,01. Los resultados han arrojado asociación estadística muy significativa con la edad de la adolescencia, el grupo de 30-34 años, las amas de casa, el tabaquismo, la ganancia de peso no adecuada durante la gestación y las enfermedades asociadas durante la gestación, por lo que se puede concluir que la existencia de estos factores en la embarazada pudieran ser indicios favorables para que ocurra muerte fetal.
Etiología
La causa del óbito fetal habitualmente es compleja y muy difícil de definir. Casi el 40 % de los casos, a pesar de las investigaciones cuidadosas que se efectúan, permanecen desconocidos en la actualidad, no obstante a los adelantos científicos, aún permanece desconocido entre 17 y 33 % de los casos.
Para obtener cifras útiles es necesario contar con definiciones estandarizadas de las causas de muerte fetal. Sin embargo, aunque en la mayoría de las muertes fetales la causa definitiva puede no ser reconocida, es posible definir algunas categorías amplias. En aproximadamente la mitad del total de las muertes fetales, la causa inmediata es la hipoxia, la cual es 2 veces más frecuente como causa de muerte fetal intraparto que preparto.
Desde el punto de vista clínico, las causas pueden ser numerosas y tener su origen en la madre o en el feto.
Causas maternas
Locales
- Fibromiomas uterinos.
- Anomalías uterinas.
- Hipertonía uterina.
- Posición supina de la paciente.
Todas estas causas pueden provocar disminución del flujo uteroplacentario e hipoxia.
Sistémicas
- Infecciones crónicas como sífilis, tuberculosis, paludismo, toxoplasmosis, brucelosis, listeriosis y citomegalovirus.
- Infecciones agudas como hepatitis, fiebre tifoidea y procesos pulmonares.
- Enfermedades del metabolismo (tiroides y diabetes).
- Enfermedad hipertensiva durante el embarazo.
- Incompatibilidad sanguínea.
- Cardiopatías.
- Nefropatías.
- Anemias.
- Ingestión de drogas teratogénicas (ejemplo citostáticos).
Otras causas más raras son los traumatismos externos y accidentes del trabajo de parto.
Causas relacionadas con el producto de la concepción
Ovulares
- Enfermedades genéticas o aberraciones cromosómicas.
- Causas placentarias como insuficiencia placentaria, placentas pequeñas, placenta previa e infartos placentarios.
- Causas funiculares como circulares, nudos, torsiones y roturas.
- Infecciones del huevo (deciduitis, corioamnionitis, etc).
Fetales
- Embarazo múltiple: se conoce la relación que existe entre los gemelos, ya que se produce un desequilibrio circulatorio en beneficio de uno y perjuicio del otro.
- Postérmino o posmadurez donde se observa:
- Infartos hemorrágicos intervellosos y depósitos de fibrina en la placenta.
- Degeneración hialina y trombosis.
- Engrosamiento de las membranas vasculosincitiales.
- Depósito de fibrinógeno y calcio en placenta.
- Oligoamnios.
Aunque existe un gran porciento de las causas de muerte desconocidas, un requisito importante para reducir la tasa de mortalidad fetal es la determinación de la causa y un objetivo importante el empleo de nuevas tecnologías para reducir el número de muertes fetales inexplicadas.
Cuadro Clínico
Durante los primeros 4 meses del embarazo (período embrionario), los síntomas de muerte fetal son subjetivos y escasos: desaparición de los signos generales de embarazo como náuseas, vómitos y otros, así como detención del crecimiento del útero que puede advertirse por la palpación combinada. Durante el interrogatorio se conoce que los movimientos activos del feto han dejado de ser percibidos, simultáneamente puede haberse producido un escalofrío intenso. Las pacientes refieren la desaparición de los síntomas subjetivos de embarazo, como la tensión en los senos, la inapetencia y la sensación de tener un cuerpo extraño en el abdomen. Además, se reducen o desaparecen las várices y los edemas, y el vientre disminuye de tamaño. El estado general suele ser bueno, inclusive mejor que antes. Si la muerte del feto se debe a un estado hipertensivo, la tensión arterial baja.
El psiquismo puede afectarse, si la paciente conoce la muerte del niño el peso corporal puede disminuir. Cuando se realiza la inspección varios días después, se detecta que el volumen del vientre no se corresponde con el que debiera tener según el tiempo de embarazo. Al presionarse la mama puede extraerse calostro.
Con la palpación se determina que el útero es pequeño para el tiempo de gestación, que está en general blando y no es contráctil, aunque puede estar contracturado. La percepción de las partes fetales es poco clara y los polos son imprecisos. La cabeza fetal da a veces la sensación de crepitación (signo de Negri).
La medición permite comprobar la regresión del fondo del útero y la disminución del perímetro abdominal.
Al realizar la auscultación no se perciben los ruidos del corazón fetal. Pueden encontrarse soplos uterinos y ruidos hidroaéreos. Con frecuencia se advierte la trasmisión intensa de los latidos aórticos, por la reabsorción del líquido amniótico (signo de Boero).
Mediante el tacto vaginal se detecta que la cabeza está mal acomodada y el peloteo fetal no se produce con facilidad, además puede apreciarse la crepitación ósea.
Diagnóstico
A menudo es la paciente quien primero sospecha la muerte fetal, por el cese de los movimientos fetales. Esto plantea dos problemas fundamentales: determinar con seguridad la muerte fetal y establecer la causa. En ocasiones no es fácil realizar el diagnóstico de muerte fetal, se establece por los síntomas, el examen físico y una serie de exploraciones adicionales entre las que se encuentran la radiografía y la ecografía, el estudio del corazón fetal por ultrasonografía y electrocardiografía, la amnioscopia, amniocentesis y las determinaciones hormonales.
Se han descrito más de 20 signos radiológicos de la muerte fetal intrauterina. Estos signos no se desarrollan hasta el sexto o séptimo mes de embarazo y no se observan si la muerte fetal es reciente. Más que signos de muerte fetal son signos de maceración, pero no son constantes y además, algunos se pueden encontrar en fetos vivos. Entre los signos más importantes se encuentran los que se mencionan a continuación.
En la cabeza
- El cabalgamiento de los huesos del cráneo (signo de Spalding) que ocurre entre 2 y 14 días después de la muerte fetal. Este signo requiere una osificación clara y especialmente útil entre las semanas 26 y 36 de gestación, pero no tiene significado luego del encaje del vértice.
- El aplanamiento de la bóveda (signo de Spangler).
- La asimetría cefálica (signo de Horner).
- Halo radiolúcido del cráneo fetal debido a la separación del panículo adiposo pericraneal y cuero cabelludo, que ocurre 2 a 4 días después de la muerte fetal (signo de Borell).
- Caída del maxilar inferior (signo de Brakeman).
En la columna vertebral
- La posición anormal de la columna cervicodorsal (hiperflexión, cifosis en un ángulo agudo e hiperextensión).
- El apelotonamiento fetal por pérdida de la conformación raquídea normal (ángulo agudo e hiperextensión).
En el tórax
- El colapso de la caja torácica con derrumbamiento de la parrilla costal.
- Gas en el corazón y sistema vascular fetal. Este es un signo muy confiable, pero es difícil de visualizar, ya que ocurre sólo en caso de muerte fetal en el tercer trimestre y es transitorio (dura aproximadamente 2 semanas).
En las extremidades
La incoordinación evidente de la posición de las extremidades conocida como "ensalada de huesos".
Otros
Feto nadador, derrumbe fetal, ausencia de cambios en la posición (en 2 tomas ultrasonográfícas es posible valorar la muerte fetal en pocas horas y actitud fetal de flexión extrema).
Para algunos tiene valor la amniografía al demostrar la ausencia del material de contraste en el estómago e intestino fetal (falta de deglución).
Exámenes para detectar muerte fetal
Ecografía
Si este examen es positivo, puede sospecharse seriamente la muerte fetal. Los principales indicios son:
- Ausencia del latido cardíaco.
- Ausencia de movimientos fetales.
- Achatamiento del polo cefálico y pérdida de la estructura fetal normal.
- Halo pericraneal.
- Falta de crecimiento fetal (biometría).
- Contorno irregular del cráneo.
- Múltiples ecos raros en la región del tronco y cráneo fetal.
- Contornos mal definidos de la estructura fetal por penetración de líquido amniótico.
Amnioscopía
Aunque es poco utilizada esta prueba puede revelar las modificaciones de coloración del líquido. En caso de que la muerte fetal sea reciente, dicho líquido puede estar teñido de meconio por el sufrimiento fetal pero si la muerte data de 8 días o más puede mostrar una coloración sanguínea o achocolatada.
Amniocentesis transparietoabdominal
Es otra prueba que se utiliza poco, sólo en una época avanzada del embarazo. La presencia de meconio en el líquido amniótico no es una prueba de muerte fetal intrauterina, pero si se une a una clínica de muerte fetal, constituye un signo a favor del diagnóstico sospechado, así como también lo es un líquido de color pardo rojizo (signo de Baldi-Margulies).
Determinaciones hormonales
Algunas, como las pruebas biológicas cuantitativas (coriogonadotropina coriónica), no son seguras si el embarazo se encuentra en el último trimestre, ya que normalmente son bajas o casi siempre negativas.
Son bastante seguras las determinaciones de estrógenos en la orina de 24 horas o en sangre, porque descienden rápidamente después de la muerte fetal. En el último trimestre son normales cifras de 16 mg de estriol en orina de 24 horas. Por debajo de 7 mg se puede afirmar la muerte fetal.
Alfafetorpoteína
Disminuye con la muerte del feto, pero no da certeza
Citología vaginal funcional
En la práctica médica se utilizan frecuentemente para predecir o vaticinar la muerte fetal las pruebas siguientes:
- CTG simple anteparto e intraparto.
- CTG estresado.
- PBF (perfíl biofísico).
En cuanto a determinar la causa de la muerte fetal, si no pudiera aclararse por el cuadro clínico y el exámen anatomopatológico, debe buscarse ésta en una diabetes latente, un conflicto de grupo sanguíneo materno poco frecuente, así como sífilis, toxoplasmosis y listeriosis.
Evolución
Cuando se produce muerte fetal intrauterina, rápidamente comienza la degeneración del feto y de la placenta. En ausencia de membranas rotas e infección activa del feto, el líquido amniótico continúa siendo estéril. Debe evitarse la rotura de las membranas hasta que se haya establecido el trabajo de parto y el parto sea razonablemente inminente. De otra forma puede promoverse la contaminación bacteriana de la cavidad amniótica, donde los productos de degeneración de proteínas sirven como un buen medio de cultivo. También debe tenerse en cuenta el mayor potencial de infección si se intenta la inducción del trabajo de parto por medio de la inyección intramniótica de prostaglandina, solución salina hipertónica y especialmente glucosa.
Aunque se produce trabajo de parto espontáneo en aproximadamente 75 % de los casos en las 2 primeras semanas posteriormente a la muerte fetal y puede llegar a 90 % en las 3 semanas que siguen al óbito fetal, actualmente la espera de un trabajo de parto espontáneo es una elección que los obstetras prefieren menos, ya que se cuenta con mejores y más seguros medios de inducción del trabajo de parto. Además de que una vez establecido firmemente el diagnóstico de muerte fetal, cuestión que también es más seguro, la inducción alivia el sufrimiento de los padres y previene las posibilidades de coagulopatía y hemorragia materna asociadas con una retención prolongada de un feto muerto.
Consecuencias Anatómicas de la Retención
Las alteraciones postmorten dependen de la época de la muerte fetal. Puede ocurrir: disolución, momificación, maceración, putrefacción, así como esqueletización y petrificación.
- La disolución puede ocurrir hasta los 2 meses. El embrión se disuelve y si ésta es completa no se encuentra nada, es el llamado huevo claro.
- La momificación puede producirse durante el tercer y cuarto meses y hasta cerca del término en fetos de embarazos abdominales. El líquido amniótico se reabsorbe, el feto se deseca y la piel se arruga y se pliega sobre los huesos. El feto adquiere un color gris, puede sufrir las presiones vecinas y llegar a constituir un "feto papiráceo", como en los embarazos gemelares.
- La maceración suele presentarse después del quinto mes. Clásicamente se dice que después del tercer día comienza a desprenderse la piel y se observan sucesivamente vesículas en los pies, los maléolos, el escroto, los miembros inferiores, las manos, los antebrazos y en la cara. Una serosidad decola la epidermis, la dermis desnuda se infiltra de hemoglobina y se hace violácea: es el llamado feto sanguinolento de Runge.Las vísceras sufren también la maceración el hígado se hace friable y el cerebro se transforma en una masa gelatinosa. Las articulaciones experimentan una relajación y todo el cuerpo se reblandece. La estructura ósea de la cabeza adquiere la consistencia de un saco, con los huesos craneales cabalgando entre sí.
- La putrefacción ocurre muy raramente. En general es producida por gérmenes anaerobios productores de gases que distienden al feto (enfisema fetal difuso) y el útero (fisómetra). En estos casos pueden producirse embolias sépticas y la muerte de la madre.
- La esqueletización y la petrificación son procesos excepcionales. La placenta se vuelve edematosa y grisácea, mientras el cordón se infiltra y se torna rojizo.
Hasta hoy no es posible determinar precisamente el momento en que ocurre la muerte del feto humano, sobre la base de las alteraciones regresivas existentes. No obstante, es probable que los procesos autolíticos se verifiquen con mayor rapidez de lo que se pensaba, ya que en la experimentación animal aparecen enseguida, se forma vesícula a las 9 horas y se observa una descamación cutánea a las 12 horas de ocurrida la muerte fetal.
Tratamiento
Es aconsejable que toda embarazada bajo la sospecha de muerte fetal, sea internada en un centro obstétrico adecuado y sometida a las investigaciones que permiten establecer firmemente el diagnóstico para evitar cualquier tratamiento precipitado.
Cuando el embarazo tiene menos de 3 meses se realiza la dilatación del cuello del útero y el legrado de la cavidad uterina. Los métodos extraovulares son muy utilizados, entre ellos la sonda de Krause y el rivanol.
La sonda de Krause es una sonda semirrígida o rectal, que se coloca a través del cuello entre la pared uterina y las membranas ovulares, decolando éstos. El taponamiento vaginal evita la salida de la sonda. Se complementa con soluciones pesadas de oxitocina endovenosa, administradas gota a gota.
El método de rivanol se practica colocando una sonda estéril de nelatón No. 16 entre las membranas y la pared uterina, mediante la cual se administra una solución de rivanol a 0,1 % (50 ó 100 mL), se anuda un hilo de seda para impedir el flujo del líquido al exterior y se taponea la vagina con una gasa que impide la salida de la sonda también se debe complementar con solución de oxitocina.
Se están empleando los llamados abortos e inducciones farmacológicas del embarazo, que son prostaglandinas que se utilizan para inducir por sí solo el aborto o el parto o como madurante del cuello y después se puede complementar con oxitocina.
Cualquiera que sea el método empleado para evacuar el útero, siempre es necesario vigilar el nivel de fibrinógeno en la sangre y tener presente la posibilidad de accidentes hemorrágicos.
Enlaces Internos
Fuentes
- Sinobas. Muerte fetal. En: Rigol OR. Obstetricia y ginecología. Patología obstétrica. Vol. 2. La Habana: Ed. Pueblo y Educación, 1989.
- Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología.
