Músculo supraespinoso
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El músculo supraespinoso se encuentra en la depresión, que se localiza por encima de la espina del omóplato, en la superficie posterior, conecta al omoplato con el tubérculo mayor del húmero (hueso de la parte superior del brazo) y actúa para abducir la parte superior del brazo. Se trata de un músculo piramidal, desde ahí su tendón pasa por debajo del acromio para ir a fijarse en la punta del troquiter. Es profundo y no se puede palpar fácilmente puesto que está cubierto en su mayor parte por el trapecio. Insistir que encima de su tendón se encuentra la bolsa subdeltoidea que evita el pellizcamiento de este tendón con el acromio.
Cualquier fricción entre el tendón y el acromion normalmente es reducido por la bursa subacromial - situada entre el tendón supraespinoso y el acromion. A veces con el uso y desgaste, la tendinitis del supraespinoso se asocia con la inflamación de la bursa subacromial dando lugar a una bursitis. Incluso puede haber alguna rotura parcial y a veces completa del tendón.
El músculo supraespinoso no deprime le cabeza humeral solo la coapta, para lo primero actúan el subescapular, el redondo menor, infraespinoso y la porción larga del bíceps. Las cuplas musculares más importantes del hombro no incluyen al supraespinoso en sus componentes.
Sumario
Origen
Tiene su origen en los dos tercios internos de la fosa supraespinosa del omóplato para dirigirse hacia fuera y abajo hasta la faceta superior del troquiter del húmero. En el trayecto se relaciona por detrás con la espina de la escápula y el acromión, por delante con la apófisis coracoides y por arriba con el ligamento acromiocoracoideo formando un anillo rígido inextensible, dando lugar a una corredera por donde discurre el tendón y que es responsable de un gran número de patologías.
Lo que podemos afirmar es que pensar en el supraespinoso como una entidad única autosuficiente es un reduccionismo teórico y fáctico. Como primer paso es necesario colocarlo funcionalmente con los otros tres músculos del manguito rotador (infraespinoso, redondo menor y subescapular) y proseguir sumando otros músculos como el dorsal ancho, pectorales, serrato anterior, trapecio, bíceps braquial y la lista continúa hacia todas las direcciones.
Inserción
En la parte más superior del troquiter. Aprovecha la bolsa subdeltoidea para evitar el razonamiento con el acramio.
Función
Es aductor (cuando se realiza con poca velocidad y ante cargas livianas o no resistidas). Inicia el arranque de la abducción desde los 00 a los 300. La función del supraespinoso es altamente discutida. Antaño con los trabajos de Kapandji se creía que el músculo era una fuente de depresión de la cabeza humeral y a su vez un motor primario de la abducción del hombro. Hoy esto se discute debido al avance de los estudios electromiográficos y al ingreso de los conceptos vertidos por los autores pioneros de las cadenas musculares.
Formación
El hombro está formado por 2 huesos (húmero, escápula), 2 articulaciones (glenohumeral, acromioclavicular) y 2 articulaciones funcionales (escapulotorácica, acromiohumeral) que se unen por interconexión de varios capas de músculos y ligamentos. Una estabilidad mínima ósea en el hombro permite una amplia gama de movimiento (ROM range of motion). Las estructuras de tejidos blandos son los principales estabilizadores de la articulación glenohumeral. Los estabilizadores estáticos están formados por la anatomía articular, labrum glenoideo, cápsula articular, ligamentos glenohumerales y la inherente presión negativa en la articulación. Los estabilizadores dinámicos incluyen los músculos del manguito de los rotadores, el tendón de la porción larga del bíceps, los movimientos escapulotorácicos y otros músculos de la cintura del hombro como el pectoral mayor, músculo dorsal, serrato anterior).
El manguito rotador consta de 4 músculos que controlan 3 movimientos básicos, abducción, rotación interna, y rotación externa. El músculo supraespinoso es responsable de iniciar la abducción, los músculos infraespinoso y el redondo menor controlan la rotación externa, y el músculo subescapular controla rotación interna. Los músculos del manguito de los rotadores proporcionan estabilidad dinámica de la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea, que forman una par de fuerza con el deltoides para permitir la elevación del brazo. Este par de fuerza es responsable de 45 % de la fuerza de abducción y el 90 % de la fuerza de rotación externa. La salida (0utlet) del supraespinoso es un espacio formado por el borde superior de la cabeza humeral y glenoides por el acromion, arco coracoacromial y articulación acromioclavicular. Esta salida acomoda el pasaje y excursión del tendón supraespinoso. Se han atribuido anomalías en la salida del supraespinoso como causa del síndrome de impingement y enfermedad del manguito de los rotadores, aunque se han descubierto otras causas.
Tendinitis del supraespinoso
La articulación del hombro debe su estabilidad a los músculos del 'manguito rotador', que son cuatro pequeños músculos ubicadas alrededor de la articulación del hombro que ayudan con el movimiento, pero sus tendones estabilizan la cabeza del húmero dentro de la cápsula articular.
Tratamiento
Fase aguda
Fisioterapia Los objetivos de la fase aguda son aliviar el dolor y la inflamación, prevenir la atrofia muscular, sin exacerbación, restablecer ROM no dolorosa, y normalizar la artrocinemática del complejo del hombro. Se debe recomendar al paciente un período de reposo activo, eliminando cualquier actividad que pueda causar un aumento en los síntomas. Los ejercicios de movilidad puede incluir ejercicios de péndulo y (AAROM active-assistive range of motion) rango de movimientos activos asistidos libres de síntomas. Se puede incluir la movilización articular con deslizamiento inferior, anterior o posterior en el plano escapular. Los ejercicios de fortalecimiento deben ser isométricos, trabajando en los rotadores externos, rotadores internos, bíceps, deltoides, y estabilizadores de la escápula (romboides, trapecio, serrato anterior, dorsal ancho y pectoral mayor).
Ejercicios dirigidos a los músculos del manguito rotador son extremadamente importantes. También se pueden iniciar los ejercicios de control neuromuscular. Las modalidades (fisioterapia) pueden ser utilizados como un complemento y pueden incluir la crioterapia, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), estimulación galvánica de alto voltaje, ultrasonidos, fonoforesis, o iontoforesis. La educación del paciente es especialmente importante para la fase aguda en relación con la actividad, la patología y evitar la actividad aérea, de gran alcance, y la elevación. Las directrices generales para el progreso de esta fase son la disminución del dolor o los síntomas, aumento de la ROM, arco doloroso en la abducción únicamente, y la mejora de la función muscular
Terapia Física Los objetivos iniciales de esta fase son para normalizar ROM y la artrocinemática del hombro, llevar a cabo las actividades diarias libres de síntomas, y mejorar el control neuromuscular y la fuerza muscular. Los ejercicios de movilidad deben progresar a ejercicios activos en todos los planos y la auto-estiramiento, concentrándose en la cápsula articular, especialmente en la cápsula posterior.
Los ejercicios de fortalecimiento deben incluir ejercicios de resistencia isotónica con mancuernas del supraespinoso, rotadores internos, rotadores externos, la extensión en decúbito prono, abducción horizontal, la flexión anterior hasta 90 °, abducción en posición vertical a 90 °, encoger los hombros, remar, tracción, empujar, y Pull-downs (empujar hacia abajo) para fortalecer los estabilizadores de la escápula. La movilización conjunta y la reeducación neuromuscular también deben mantenerse. Los ejercicios de ergometría y extremidades superiores, ejercicios de tronco, y el acondicionamiento cardiovascular en general debe mantenerse para la resistencia. El uso de las modalidades (fisioterapia) se puede continuar si es necesario. Las Directrices para pasar de esta fase son total-ROM libre de dolor y cuando la evaluación manual de la fuerza muscular es del 70% del lado contralateral.
El objetivo final de esta fase es conseguir que el atleta vuelva a lanzar y debe incluir la mejora de la fuerza, potencia y resistencia, y el control neuromuscular específico de cada deporte. Se hace hincapié en ejercicios de fortalecimiento, alta velocidad, alta energía, y en los ejercicios excéntricos en patrones diagonales. Continuar fortaleciendo isotónico con aumento de la resistencia en todos los planos, lo que permite la resistencia en la posición de lanzamiento, 90 ° de aducción, y 90 ° de rotación externa. Iniciar ejercicios pliometricos, deportes-específicos, de facilitación neuromuscular propioceptiva, y ejercicios isocinéticos.
Fase de mantenimiento
Terapia Física El objetivo de esta fase es mantener un alto nivel de entrenamiento y evitar la recurrencia. Se hace hincapié en entrenamientos más largos y más intensos y una adecuada artrocinemática del hombro. Análisis y modificación de las técnicas y los mecánicos que pueden reexacerbar síntomas. Hacer mejoras en la intensidad y la coordinación.
La educación del paciente es de nuevo vuelvo a insistir, el mantenimiento de la mecánica adecuada, la fuerza y la flexibilidad y la comprensión de la patología. El paciente también debe tener una buena comprensión de las primeras señales de advertencia del impingement y continuar con un programa de ejercicios en el hogar con las técnicas apropiadas de calentamiento y fortalecimiento.
Intervención quirúrgica En general, las medidas conservadoras se mantiene durante al menos 3-6 meses o más si el paciente está mejorando, que es generalmente el caso en el 60-90% de los pacientes. Si el paciente sigue estando significativamente con discapacidad y no tiene ninguna mejoría después de 3 meses de tratamiento conservador, el médico debe buscar más trabajo diagnóstico, y reconsiderar otras etiologías, o remitir a la evaluación quirúrgica.
Las referencias quirúrgicas adecuadas son los pacientes con síndrome de compresión subacromial refractaria a los 3-6 meses de tratamiento conservador adecuado. La cirugía puede ser especialmente beneficiosa en pacientes con PROM sin restricciones, respuesta positiva a la inyección de lidocaína en el espacio subacromial, un acromion tipo III, tener un espolón subacromial grande y aquellos en los que se observan cambios en el tendón del manguito rotatorio en la RM.
Retorno al juego o al trabajo El retorno a las actividades laborales o deportivas se restringe hasta que se restablece el rango completo de movimiento sin dolor tanto el relacionado con el descanso como con la actividad, y los signos de provocación de compresión son negativos. La evaluación isocinética de la fuerza debe ser del 90% en comparación con el lado contralateral. La reanudación de actividades se completa poco a poco, primero durante el entrenamiento, para desarrollar resistencia, trabajar en la modificación de técnica/mecanismos, y simular una situación de juego. Los pacientes deben estar libres de síntomas. Para prevenir la recurrencia, el paciente debe continuar con ejercicios de flexibilidad y de fortalecimiento después de regresar a las actividades deportivas. Complicaciones
Si la tendinitis del manguito rotador no se diagnostica y trata a tiempo y correctamente, puede evolucionar a degeneración del manguito rotador y eventual rotura. Otras complicaciones pueden incluir la progresión a la capsulitis adhesiva, artropatía del manguito rotador, y la distrofia simpática refleja. Otras complicaciones pueden resultar de la cirugía, las inyecciones, la terapia física y medicamentos.
Prevención
La prevención primaria debe ser considerada como una parte integral del tratamiento de la tendinitis del manguito rotador. Educar a los pacientes en el riesgo pueden evitar el desarrollo de la tendinitis del manguito rotador. Los atletas, particularmente los involucrados en el lanzamiento y los deportes que implican acciones por arriba de la cabeza, y los trabajadores con el estrés repetitivo sobre el hombro deben ser instruidos en las técnicas de calentamiento, las técnicas específicas de fortalecimiento, y los signos precoces de alerta de pinzamiento.
Etiopatogenia
Causa degenerativa
La lesión inicial consistiría en una alteración de la sustancia fundamental relacionada con la disminución de la concentración de polisacáridos y la fusión de las fibrillas de colágenos. Paralelamente se observa una reducción de la densidad celular con menor capacidad sintética. La degeneración primitiva, que comienza precozmente, es provocada por una mala vascularización generando una fragilidad en el tendón tras los polimicrotraumatismos repetidos. Aquí encontraríamos la respuesta de por qué la mayoría de los problemas tendinosos aparecen próximos a la inserción. Según Smith, el tendón está poco vascularizado en su unión períostica evidenciando una zona de debilidad que favorecería la lesión.
En este contexto cabe recordar que se reconoce al fragmento ubicado a un centímetro de la inserción humeral de supraespinoso como una zona crítica por su avascularidad. Esta situación se ve favorecida por la disminución de la movilidad en las principales articulaciones de la zona como ser escapulohumeral, esternoclavicular y acromioclavicual debido al paso del tiempo y sus consecuencias, presentándose en forma predominante en mujeres posmenopáusicas.
Causa traumática
La lesión inicial sería la disociación de las fibrillas de colágeno seguida por una ruptura por efecto traumático. En cuanto a datos epidemiológicos se sabe que los desgarros totales son raros en personas menores de 40 años, debiéndose a traumatismos de alta intensidad, en cambio es frecuente en mayores de 60 años (25 %, Essentials, Walter Grenne. 2001) debido casi exclusivamente a causas degenerativas y desencadenamiento microtraumático. En base a esto podríamos plantear la hipótesis de que la ruptura del tendón es debido, en la mayoría de los casos, a causas degenerativas.
