Neumonía lobar

Neumonía lobar Agente transmisor: Str. pneumoniae (neumococo), H. influenzae tipo b, K. pneumoniae

Neumonía lobar o segmentaria: Infección bacteriana aguda caracterizada por lesiones de un lóbulo o segmento del pulmón.

Causas

Puede deberse a diversos microorganismos, pero, en general, son las bacterias las más frecuentes, en particular el Str. pneumoniae (neumococo), aunque también pueden ser producidas por el H. influenzae tipo b (cuya incidencia ha disminuido con la utilización de la vacuna contra esta bacteria) o la K. pneumoniae (con tendencia a producir neumonías en los lóbulos superiores, sobre todo el derecho, con abscedación rápida y una discreta reacción pleural); más raramente intervienen otros agentes infecciosos.

Manifestaciones clínicas

Pueden comenzar de manera brusca o son precedidas por un cuadro “catarral” inespecífico, y que comienza con fiebre de intensidad variable, hasta más de 40°C (axilar), tos, al principio seca y después húmeda, punta de costado en el sitio afectado al respirar u otras veces una punta de costado abdominal que en las neumonías lobares inferiores derechas se puede manifestar en el cuadrante inferior derecho del abdomen y simular una apendicitis, o cuando hay inflamación de la pleura diafragmática en las neumonías bajas, por irritación del frénico, producirse dolor en el hombro del mismo lado de la lesión. Al comienzo puede haber vómitos y/o diarreas de corta duración en los niños pequeños en quienes también puede presentarse un cuadro de irritabilidad y hasta convulsiones con LCR normal (citoquímico), pero con presión aumentada. En los mayores, la expectoración puede ser hemoptoica. Con frecuencia, hay anorexia y astenia de duración variable.

Examen físico

Al examen físico: a la inspección, puede encontrarse, polipnea y tiraje bajo o no; a la palpación, en niños mayores aumento de las vibraciones vocales y en niños pequeños aumento de las vibraciones al llanto en la zona afectada, acompañada de hiposonoridad o matidez a la percusión; a la auscultación, lo más frecuente es encontrar un aumento del murmullo vesicular con vibraciones vocales aumentadas a la voz normal (broncofonía) o a la voz cuchicheada (pectoriloquia áfona) en la misma zona. Si el niño no coopera, al llanto las vibraciones vocales están aumentadas.

En forma clásica se describe que sobre el lóbulo afectado se puede encontrar una respiración ruda o soplante con estertores crepitantes que en las horas siguientes se cambia por un soplo tubario rodeado de una “corona” de estertores húmedos finos.

En escolares y preescolares, es más frecuente una respiración ruda o respiración soplante y estertores crepitantes o subcrepitantes finos sin que se escuche, habitualmente, un soplo tubario. En niños pequeños, con neumonías poco extensas, pueden no encontrarse manifestaciones estetoacústicas; la neumonía se manifiesta por síntomas generales, con polipnea y en casos más severos, tiraje.

El hemograma presenta leucocitosis con neutrofilia; en los más graves, además, hay desviación a la izquierda y gránulos tóxicos. Hay pacientes muy graves con leucopenia. La eritrosedimentación está elevada igual que la proteína C reactiva (PCR) cuantitativa, que es más valiosa que la anterior, pues sus cifras aumentan antes que ella al comienzo del proceso y disminuyen cuando comienza la mejoría.

El test de la procalcitonina parece ser superior a las anteriores investigaciones de laboratorio citadas para determinar la severidad y diferenciar la causa bacteriana o no, de la neumonía (lobares o bronconeumonías) evitando la utilización innecesaria de antibióticos.

Exudado

El exudado nasofaríngeo tiene poco valor, aunque hay quienes describen que una bacteria encontrada con un alto conteo de colonias puede hacernos sospechar que sea la misma que está produciendo la neumonía. Es mejor si se obtiene el material de la secreción que puede salir de la laringe al producirse un “gag” por estimulación de la pared posterior de la orofaringe, pero no es una técnica fácil de realizar.

Se obtienen mejores resultados con la aspiración endotraqueal o la punción torácica bajo control ultrasonográfico. El hemocultivo tiene una positividad no mayor del 15 %. Los mejores resultados se obtienen tomando 2 a 3 pequeñas muestras de sangre en 24 h, sobre todo cuando el niño presenta escalofríos u otros síntomas que preceden a la fiebre, o por el medulocultivo.

Las “pruebas rápidas” para determinar antígenos de algunas bacterias en sangre y orina ayudan a sospechar el microorganismo; son más efectivas en las infecciones por H. influenzae tipo b.

Las gasometrías no están indicadas, excepto cuando se producen complicaciones sistémicas.

Radiografía

Las radiografías de tórax (frontal y lateral) demuestran la existencia de una zona radiopaca por condensación inflamatoria que toma un lóbulo o segmento. Con una evolución clínica favorable no se deben repetir antes de 7 a 10 días; hay quienes plantean que en una neumonía a neumococos (comprobada por microbiología), con evolución clínica favorable pudieran no repetirse las radiografías evolutivas. Aunque se han realizado investigaciones para relacionar el patrón radiográfico con la causa bacteriana o viral, la mayoría de los autores no acepta que la radiología sea confiable para esto y algunos solo admiten la sospecha bacteriana de las neumonías lobares por el cuadro radiológico de un bloque neumónico con derrame pleural.

Factores de riesgo de adquirir neumonía o morir en el curso de una IRA

• Relacionados con el huésped

1. Corta edad.
2. Sexo.
3. Bajo peso al nacer.
4. No lactancia materna.
5. Déficit de micronutrientes.
6. Falta de inmunizaciones.
7. Enfermedades crónicas.

• Relacionados con el medio ambiente
  • Nivel socioeconómico de la familia.

1. Escolaridad de los padres.
2. Per cápita familiar.
3. Estabilidad de la familia.
4. Condiciones de la vivienda.

• Contaminación ambiental.

Hogar:

• • Humo de cigarro.
  • Combustible para cocinar.
• Exterior

1. Asistencia a instituciones infantiles.
2. Enfriamiento.

• Relacionados con el agente infeccioso

1. Alta prevalencia de portadores.
2. Hospitalizaciones recientes.
3. Antibioticoterapia reciente.

Evolución

Con un tratamiento adecuado y precoz, es habitualmente favorable si no existen factores de riesgo. La fiebre debe desaparecer en 48 a 96 h de iniciado el antibacteriano, al igual que debe haber una mejoría franca de las manifestaciones clínicas, aunque las radiografías pueden mantenerse positivas a veces varias semanas y hasta 3 a 6 meses, pero con mejoría progresiva.

Complicaciones

Se dividen en intratorácicas y extratorácicas. Las primeras, a su vez, se subdividen en pulmonares (bronquiales, parenquimatosas o pleurales) y extrapulmonares.

Tratamiento

Como en toda IRA no complicada, lo dividimos en: medidas generales, locales, específicas e innecesarias o hasta perjudiciales. (Ver Tratamiento de las IRA no complicadas.)

Fuente

Pediatría/ Colectivo de autores. T3. La Habana: Editorial Ciencias Médicas,2006