Osteocondrodisplasias
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Las Osteocondrodisplasias son anomalías primarias del hueso y cartílago. Se
diferencian, actualmente, más de 300 enfermedades, basadas en el fenotipo,
características radiológicas, forma de herencia y, en algunos casos,
diagnóstico molecular.
La acondroplasia es un desorden hereditario bastante frecuente. Pertenece al grupo de enfermedades denominado condrodistrofias o anomalías en la osificación de los cartílagos. Aunque la acondroplasia es hereditaria con carácter autosómico dominante, la mayor parte de los casos se deben a mutaciones espontáneas del gen que codifica el receptor para el factor de crecimiento fibroblástico 3 (FGFR3).
Es importante poder llegar a una aproximación del diagnostico de los retrasos de crecimiento ligados a displasias óseas a partir de características como la proporcionalidad de los segmentos corporales; la Historia clínica familiar; Historia clínica personal; la Exploración física; las Anomalías asociadas; la Exploración radiológica y así llegar a una adecuada identificación de estas patologías.
Sumario
Características
Las características más típicas de este desorden son una cabeza normal o incluso mayor de lo normal, unos brazos y piernas cortos (especialmente los muslos y la parte proximal de los brazos) y un tronco normal y una marcha bamboleante.
La acondroplasia es un trastorno genético del crecimiento óseo que es evidente desde el nacimiento. Ocurre en todas las razas y en ambos sexos. Su representación en el antiguo arte egipcio lo convierte en uno de los primeros defectos de nacimiento registrados por el hombre. Es el más común de un grupo de defectos de crecimiento que se caracteriza por anormalidad en las proporciones del cuerpo (los individuos afectados tienen brazos y piernas muy cortos, mientras que el torso tiene un tamaño casi normal). La palabra acondroplasia proviene del griego y significa “sin formación de cartílago”, si bien las personas con acondroplasia sí lo tienen.
Normalmente, los tejidos cartilaginosos se convierten en huesos durante el desarrollo fetal y la niñez, salvo en algunos lugares como la nariz y los oídos. En los individuos con acondroplasia sucede algo extraño durante este proceso, especialmente en los huesos largos (como los de los brazos y los muslos). Las células cartilaginosas de las placas de crecimiento de estos huesos se convierten en tejido óseo en forma demasiado lenta, lo que resulta en huesos cortos y baja estatura.
La Nomenclatura Internacional de las Enfermedades Óseas Constitucionales, en su última revisión, propone una nueva clasificación que las sistematiza en los siguientes grupos:
1. Osteocondrodisplasias
(anormal crecimiento o desarrollo del cartílago y/o hueso).
2. Disóstosis (malformaciones de huesos, únicas o en combinación).
3. [[Osteolisis idiopática]].
4. Anomalías esqueléticas asociadas con aberraciones cromosómicas.
5. Desórdenes primarios metabólicos.
Las osteocondrodisplasias, especialmente las que son consecuencia de defectos de huesos tubulares y/o columna vertebral, originan estatura corta y desproporcionada. Esta se encuentra presente desde el nacimiento en un número importante de formas clínicas .
Las displasias óseas en su conjunto tienen una prevalencia de 1:4.100 en el momento del nacimiento. La acondroplasia es la forma más frecuente de hipoestatura por acortamiento de miembros. La talla adulta de estos pacientes sin tratamiento es de 118-145 cm. en hombres y 112-136 cm. en mujeres.
Existen gráficas especiales de crecimiento y desarrollo para algunos de estos pacientes, que permiten comparar su crecimiento con el "rango normal " para su condición; además, pueden detectar la aparición de trastornos del crecimiento sobreañadidos a la anomalía esquelética.
Genética molecular
Hasta épocas relativamente recientes, la contribución de la genética al estudio de las osteocondrodisplasias se limitaba al análisis de los árboles genealógicos. La aplicación de las técnicas moleculares ha iniciado un conocimiento más adecuado de las mismas.
Actualmente, los defectos génicos identificados pueden clasificarse de forma provisional en los siguientes grupos:
Grupo 1: Anomalías cualitativas o cuantitativas de las proteínas estructurales del cartílago.
Grupo 2: Errores innatos del metabolismo del cartílago.
Grupo 3: Defectos de los reguladores locales del crecimiento del cartílago.
Grupo 4: Defectos sistémicos que influyen en el desarrollo del cartílago.
Grupo 5: Anomalías en las que ha sido identificado el gen defectuoso, pero su mecanismo patogenético es desconocido.
Grupo 6: Anomalías en las que el gen ha sido "mapeado", pero que aún está pendiente de identificación (tabla 1).
El colágeno es una de las proteínas que más abundan en el organismo. Se encuentra en el hueso, cartílago, tendones, piel y en la pared de las arterias. Existen, al menos, 12 clases de colágeno y sus genes están repartidos en distintos cromosomas. Las anomalías del colágeno tipos I, II, IX, X y la Proteína oligomérica del cartílago se relacionan con distintas displasias óseas. Las mutaciones de los genes COLIA1 y COLlA2 dan lugar a los diversos fenotipos de la osteogénesis imperfecta. En términos de gravedad, parece que las mutaciones más severas son las situadas próximas al grupo carboxilo.
Las mutaciones del gen COL2A1 que codifica la colágena tipo II dan lugar a otras displasias, como son la acondrogénesis tipo II, hipocondrogénesis, displasia espóndilo-epifisaria congénita, displasia de Kniest, Artro-oftalmopatía de Stickler.
Esta proteína, se encuentra principalmente en el cartílago hialino y en el humor vítreo, lo que explica que su patología se localice en ojos, columna vertebral y epífisis de los huesos tubulares.
Los defectos de los reguladores locales del crecimiento del cartílago constituyen un grupo importante, ya que dentro del mismo se han identificado el gen del factor receptor 3 del crecimiento de los fibroblastos (FGFR3), "mapeado" en el cromosoma 4p 1 6.3 y cuyas mutaciones dan lugar a acondroplasia, hipocondroplasia y displasia tanatofórica tipos I y II
Más del 99% de los casos de acondroplasia es originado por dos mutaciones diferentes en el receptor del FGG3. En el 98% de los casos la mutación es una sustitución Gly380Arg producida por un cambio de C por A en el nucleótido 1138. En el 1% de los casos, la mutación es un cambio puntual de G por C en el nucleótido 1138. El test de mutación directa para la acondroplasia que identifica ambos cambios está disponible con lo que se consiguen confirmar el 99% de los casos.
Otro gen que codifica proteínas de la matriz extracelular, en este caso la proteína oligomérica del cartílago, se denomina COMP y sus mutaciones son responsables de la displasia poliepifisaria de Fairbanks y de la pseudoacondroplasia. También son conocidos los genes y mutaciones de COL9A1, COL10A1. COL11A2.
La mutación del gen PTHrP es la responsable de la displasia metafisaria tipo Jansen. Los genes DTDST y ARSE se encargan del transporte de iones sulfato y del metabolismo celular. Sus mutaciones son responsables, respectivamente, de la displasia diastrófica, acondrogénesis tipo IB y atelosteogénesis tipo II; y de la condrodistrofia calcificante congénita ligada a X.
Tratamiento
Las siguientes recomendaciones han sido publicadas por el " American Academy of Pediatrics Committee on Genetics)" para el tratamiento de los niños con acondroplasia:
Monitorizar la altura, peso y circunferencia de la cabeza utilizando las curvas de crecimiento estandarizadas para la acondroplasia
Tomar medidas para evitar la obesidad comenzando desde la primera infancia
Exámenes neurológicos cuidadosos con RM y CT de la región del foramen mágnum, para la evaluación de la hipotonía o signos de compresión de la médula espinal.
Determinación de la presencia de una apnea del sueño, con la realización, si fuera necesario de estudios sobre el sueño.
Si se observa debilidad del tronco, evaluación de posibles deformaciones de la columna
Si la curvatura de las piernas es excesiva, enviar el paciente a un pedíatra ortopédico
Tratamiento de las otitis medias, muy frecuentes.
Evaluación a los dos años de edad de los progresos del habla.
Monitorización de su integración social.
Algunos tipos seleccionados de osteocondrodisplasias son susceptibles de tratamiento quirúrgico mediante técnicas de elongación ósea. Las indicaciones deben limitarse a acondroplasia. Hipocondroplasia y condrodisplasias metafisarias.
Las técnicas de alargamiento de extremidades se basan en las siguientes estrategias:
Estrategia l: realizada por De Bastiani y cols. (Verona, Italia), que consiste en un alargamiento simultáneo de tibia y fémur de un lado y después el otro. No son partidarios del alargamiento de las extremidades superiores. Usa las técnicas de condrodiastasis y callotasis, y utiliza fijador dinámico axial Orthofix. Logra un promedio de alargamiento en las extremidades inferiores de 20-25 cm.
Estrategia 2: realizada por Vilarrubias y cols. (Barcelona, España), que consiste en un alargamiento de ambas tibias simultáneamente seguido de ambos fémures o viceversa. El alargamiento humeral bilateral, si se realiza, es posterior o entre las intervenciones previas. Usa una técnica personal (técnica ICATME), en la que utiliza fijador externo de Wagner y corticotomía de IIizarov. Logra un promedio de alargamiento de 30 cm para las extremidades inferiores y entre 9-14 cm para los húmeros
Estrategia 3: realizada por llizarov y cols. (Kurgan, URSS) que consiste en un alargamiento de una tibia de un lado y un fémur del otro simultáneamente, seguido por la tibia y el fémur opuestos (ocasionalmente utiliza la estrategia 2). El alargamiento humeral bilateral se realiza posteriormente y de forma rutinaria. Utiliza la técnica y el fijador externo circular de Ilizarov. Logra un promedio de alargamiento de las extremidades de 30 centímetros, y entre 9-14 cm para los húmeros.
Los procedimientos quirúrgicos requieren hospitalizaciones, a veces prolongadas y pueden presentar complicaciones importantes, como son infección post-operatoria, fracturas óseas y desviaciones del eje esquelético axial. Por ello, se han intentado otras opciones terapéuticas. Este es el caso del tratamiento con hormona del crecimiento (GH). Se han comunicado datos preliminares en osteogénesis imperfecta y acondroplasia
Un problema importante en la terapéutica de las osteocondrodisplasias es el tratamiento de las complicaciones esqueléticas. La osteogénesis imperfecta en algunas de sus formas clínicas se acompaña de talla corta, secundaria a osteoporosis, fracturas óseas y deformidades. Se ha recomendado como tratamiento de la osteoporosis de este desorden, el empleo de bifosfonato olpadronato por vía oral, que parece útil en la prevención de las fracturas vertebrales.
Tipos
Algunos de los tipos de Osteocondrodisplasias son:
La acondroplasia
La acondroplasia es un tipo de herencia autosómica dominante enfermedad genética que es una causa común de enanismo . Enanos acondroplásicos tienen baja estatura , con una estatura adulta promedio de 131 cm (4 pies, 3.8 pulgadas) en hombres y 123 cm (4 pies, 0.6 pulgadas) para las hembras.
La prevalencia es de aproximadamente 1 de cada 25.000.
La disostosis cleidocraneal
Disostosis cleidocraneal es una condición general del esqueleto llamado así a partir de la clavícula (cleido) y cráneo deformidades que las personas con que suelen tener. Las características comunes incluyen:
§ Ausente parcial o totalmente la clavícula .
§ Un punto débil o más ligera y suave en la parte superior de la cabeza donde la fontanela no se cierre.
§ Huesos y articulaciones no están suficientemente desarrollados.
§ Los dientes permanentes son dientes supernumerarios .
§ Los dientes permanentes en erupción no
§ Prominencia (abultamiento) de la frente .
§ Hipertelorismo
La displasia fibrosa
La displasia fibrosa provoca adelgazamiento de los huesos y crecimientos o lesiones en uno o más huesos del cuerpo humano.
Estas lesiones son tumores , como tumores que consisten en la sustitución del hueso medular por tejido fibroso, causando la expansión y el debilitamiento de las áreas de hueso afectado. Sobre todo cuando comprometen el cráneo o huesos de la cara, las lesiones pueden causar deformidades visibles desde el exterior. El cráneo es a menudo, pero no necesariamente afectados, y cualquier otro hueso (s) pueden estar involucrados.
El síndrome de Langer-Giedion
El síndrome de Langer-Giedion es una muy rara enfermedad genética causada por una deleción del cromosoma material. Diagnóstico se hace generalmente en el nacimiento o en la primera infancia.
Las características asociadas con esta condición son de leves a moderadas dificultades de aprendizaje, baja estatura, rasgos faciales únicos, pequeña cabeza y esquelético anomalías incluyendo crecimientos óseos que sobresalen de la superficie de los huesos.
El síndrome de Mafucci
Síndrome de Maffucci es una enfermedad esporádica caracterizada por la presencia de múltiples encondromas asociarse a múltiples tejidos blandos simple o cavernoso hemangiomas . También linfangiomas pueden ser evidentes.
Los pacientes son normales al nacer y el síndrome se manifiesta durante la infancia y la pubertad. Los encondromas afectar a las extremidades y su distribución es asimétrica.
Osteoesclerosis
Osteosclerosis, una elevación de la densidad ósea, normalmente se detecta en una radiografía como un área de la blancura, y es donde la densidad de los huesos ha aumentado significativamente. Osteosclerosis localizado puede ser causada por lesiones que comprimen el hueso, por la osteoartritis , y osteoma .
Fuentes
- www.merckmanuals.com/...tissue.../osteochondrodysplasias.html
- www.hon.ch/Dossier/.../muscoskel_osteochondrodysplasia.html
- www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11008738
- www.acpp.com.co/.../index.php?...osteocondrodisplasias...
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