Parálisis laríngea de la infancia
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Parálisis laríngea de la infancia. Se caracteriza por estridor y una disnea inspiratoria que aumenta con el llanto, la alimentación y los esfuerzos. En el caso de parálisis en abducción se acompaña de disfagia y aspiraciones. Presentamos un caso de parálisis laríngea bilateral en adducción de posible etiología central.
El nervio laríngeo superior da una rama interna sensitiva que se dirige hacia la supraglotis, glotis y parte de la subglotis. Si se produce parálisis de esta rama, el paciente tiene tendencia a aspirar por abolición del reflejo de la tos. La rama externa es motora e inerva el músculo cricotiroideo, por lo que su parálisis produce: hipotonía cordal en fonación. Además la contracción de fibras oblicuas del cricotiroídeo contralateral, producen rotación de la comisura posterior hacia el lado opuesto a la lesión.
Etiología
La causa usual es alguna forma de traumatismo, ya se trate de una lesión aguda en el momento del nacimiento, ya de un traumatismo mecánico progresivo crónico.
El traumatismo en el momento del nacimiento puede ser secundario a la tracción lateral sobre el cuello al liberar los hombros, o a la constricción del cuello por el cordón umbilical. Se paraliza con más frecuencia la cuerda vocal derecha, debido posiblemente a la tensión excesiva sobre el nervio recurrente derecho, que se produce con mayor facilidad debido a la íntima relación de la arteria subclavia derecha con los movimientos del hombro y el brazo. La parálisis es por lo común unilateral, pero puede producirse parálisis bilateral.
El traumatismo mecánico crónico es, en general, secundario a anomalías del sistema nervioso o del cráneo que produce tracción sobre los nervios vago y accesorio en la región del agujero yugular. Un ejemplo es el Síndrome de Arnold Chiari, que se debe al desplazamiento del cerebelo y el bulbo al interior del conducto vertebral a causa de la fijación de la médula espinal por un mielomeningocele o por una hidrocefalia interna progresiva, que tiende a aumentar el desplazamiento bulbar.
A medida que el bulbo se desplaza en sentido caudal, se distienden las fibras de los nervios vago y accesorio espinal, produciéndose parálisis. La platibasia es una enfermedad congénita de la base del cráneo, que puede originar parálisis bilateral secundaria al estiramiento del nervio vago en el agujero yugular.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas pueden aparecer en el momento del nacimiento o poco tiempo después del mismo, aunque en ocasiones pueden ser de comienzo tardío. Los síntomas de parálisis unilateral debido a lesión obstétrica, suelen observarse en el curso de las veinticuatro horas siguientes al parto y comprenden grito ronco y estridor durante la inspiración profunda. Mientras el niño llora puede volverse cianótico, pero en reposo o durante el sueño, las respiraciones son relativamente normales y falta el estridor.
La parálisis asociada con el Síndrome de Arnold Chiari es de comienzo a menudo tardío, e incluso, se presenta transcurridas varias semanas. Los síntomas se caracterizan por estridor acentuado, dificultad de la alimentación y, por último, obstrucción laríngea debida a parálisis bilateral completa. Inicialmente este tipo de parálisis es reversible, y a menudo desaparece cuando mejora la hidrocefalia.
Diagnóstico
El diagnóstico se establece por laringoscopía directa. El laringoscopio debe introducirse en la vallécula para inspeccionar el movimiento de las cuerdas vocales. Si la punta del laringoscopio se inserta en el interior de la laringe, puede tensar las cuerdas y dar la falsa impresión de la parálisis.
La cuerda paralizada tiende a estar situada en posición paramedia y a arquearse. Cuando existe parálisis bilateral la glotis es elíptica, con la abertura más ancha localizada a nivel del centro de las cuerdas vocales membranosas durante la inspiración.
Debido a que las partes blandas de la laringe infantil normalmente son lacias, durante la respiración tiene lugar un considerable movimiento que puede dar la falsa impresión de una función normal. La inmovilidad de uno o de ambos aritenoides constituye el hallazgo diagnóstico más importante.
Tratamiento
En un elevado porcentaje de casos, la parálisis unilateral de la cuerda vocal derecha en un niño debida a una probable lesión obstétrica, va seguida de recuperación en el lapso de seis semanas o menos, por esta razón, rara vez requiere se requiere tratamiento. Cuando está paralizada la cuerda vocal izquierda debe sospecharse o descartarse la posible existencia de una enfermedad cardíaca congénita. Si persiste la parálisis unilateral de la cuerda vocal, cualquier déficit lo compensa, y en general bastante bien, la cuerda vocal.
La aparálisis bilateral puede deberse a traumatismo obstétrico o ser de causa desconocida. En este caso se produce la recuperación espontánea de una o de ambas cuerdas en un alto porcentaje de casos, sin embargo, puede presentarse obstrucción respiratoria antes de la recuperación y entonces se requiere una traqueotomía temporal.
Cuando la parálisis bilateral se asocia con una anormalidad del sistema nervioso, sucede como en el caso del Síndrome de Arnold Chiari, con el alivio de la hidrocefalia por drenaje ventricular suele obtenerse una respuesta inmediata de la función, que se observa en esencial en los casos precoces. Es necesario el alivio permanente de la hidrocefalia apara evitar la reaparición de la parálisis, en este caso puede ser conveniente recurrir a la inserción de una válvula de Holter, o quizá proceder a una laminectomía cervical alta.
Si la parálisis es persistente, se requiere una traqueotomía permanente hasta los cuatro o cinco años de edad. Para el desarrollo del habla, es útil el uso de un tubo de traqueotomía provisto de válvula. Hacia la edad de cuatro o cinco años puede procederse a la fijación lateral del aritenoides.
Fuentes
- John Jacob Ballenger. Enfermedades de la nariz, garganta y oído (en línea). Tomo 1 Pág. 499. Edición Revolucionaria. La Habana. Cuba. 1981.
- Información sobre Parálisis laríngea de la infancia (en línea). Consultado: 11 de agosto de 2014. Disponible en: www.escuela.med.puc.cl
