Protoporfiria eritropoyética
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Protoporfiria eritropoyética. En la protoporfiria eritropoyética (PPE), una deficiencia de ferroquelatasa origina un agregado de porfirinas en la médula ósea y los eritrocitos.
Proceso
La deficiencia de ferroquelatasa origina un agregado de porfirinas en la médula ósea y los eritrocitos. Este agregado pasa al plasma y es excretado por el hígado hacia la bilis y las heces. La enfermedad se caracteriza por la aparición de fotosensibilidad cutánea en la infancia, que se manifiesta principalmente por dolor, enrojecimiento y tumefacción inmediatamente después de la exposición a la luz solar. La prevalencia de la PPE no ha sido calculada de un modo fiable. No existe predilección racial o sexual. Una forma bovina de PPE es autosómica recesiva.
Se han encontrado muchas mutaciones diferentes en el gen de la ferroquelatasa en diferentes familias con PPE. La gravedad de la PPE varía considerablemente de unos pacientes a otros; esta variación se produce incluso dentro de una misma familia en la cual muchas personas heredan la misma mutación, pero tienen poco o ningún aumento de la protoporfirina en los eritrocitos.
Por consiguiente, la variación en la gravedad de la PPE no se explica del todo por la naturaleza de las diferentes mutaciones. En lugar de ello, puede deberse a un rasgo genético que conduce a una expresión del gen de la ferroquelatasa normal heredado a partir del otro progenitor. En consecuencia, los pacientes con manifestaciones clínicas de PPE pueden tener actividades de ferroquelatasa inferiores a la mitad de la actividad normal que sería de esperar simplemente por la herencia autosómica dominante.
Síntomas y signos
Los síntomas suelen iniciarse al principio de la vida. Las sensaciones de quemazón dolorosa, el prurito, el eritema y la tumefacción que pueden parecerse al angioedema, aparecen en seguida tras la exposición a la luz solar (a veces en el curso de minutos). Estos síntomas no son característicos de otras porfirias. La piel correosa y engrosada en el dorso de las manos, la leve cicatrización y los cambios en las uñas pueden producirse con la frecuente exposición al sol, pero las ampollas y las cicatrices graves son infrecuentes. Dado que son mayores las molestias que el daño objetivo de la piel, la enfermedad puede pasar sin ser reconocida incluso en pacientes con síntomas intensos. Los pacientes pueden desarrollar cálculos biliares que contienen protoporfirina, lo que refleja la alta concentración de la protoporfirina en la bilis.
La enfermedad puede presentarse también con anomalías leves, sin explicación, detectadas en las pruebas de la función hepática. Una hepatopatía crónica, aunque infrecuente, puede ser grave. La insuficiencia hepática se produce pocas veces, pero puede progresar con rapidez. La disfunción hepática progresiva en la PPE se asocia con concentraciones crecientes de protoporfirina en hígado, plasma y eritrocitos, y un empeoramiento de la fotosensibilidad. El daño hepático se debe en parte a los efectos tóxicos y colestásicos de las grandes cantidades de protoporfirina sobre el hígado. Si se presenta también una afección hepática simultánea, la insuficiencia hepática puede ser reversible. De lo contrario, el tratamiento suele ser ineficaz y puede ser imprescindible un trasplante de hígado. Las graves lesiones por fotosensibilidad se parecen a quemaduras (especialmente tras la exposición a las luces del quirófano) e incluso puede producirse la neuropatía en la hepatopatía protoporfírica avanzada.
Diagnóstico
Debe sospecharse una PPE en los pacientes que se quejan de fotosensibilidad cutánea de aparición temprana en la vida, pero que no tienen ampollas ni formación de cicatrices. Es frecuente una historia familiar negativa. Las concentraciones de protoporfirinas en eritrocitos y plasma están notablemente aumentadas, pero no las porfirinas urinarias. El aumento de las protoporfirinas eritrocitarias es inespecífico; puede producirse en la deficiencia de hierro, en la intoxicación saturnina, en muchos trastornos eritrocitarios, en todas las porfirias recesivas autosómicas y a veces en las porfirias agudas dominantes autosómicas. Por lo demás, el aumento de los niveles plasmáticos de porfirinas sólo ocurre rara vez en patologías distintas de las porfirias que causan sensibilidad cutánea.
En todos los trastornos distintos de la PPE en los cuales las protoporfirinas eritrocitarias están aumentadas, incluidas algunas otras porfirias, el exceso de protoporfirina en las células rojas está formando un complejo con el cinc, mientras que en la PPE la protoporfirina está exenta de cinc. Las protoporfirinas-cinc y las protoporfirinas exentas de cinc no se miden por separado en la mayoría de los laboratorios. Dado que se dice a veces (incorrectamente) que la intoxicación por plomo está asociada con aumentos de la protoporfirina eritrocitaria libre, puede no estar claro si un informe de la concentración de protoporfirina eritrocitaria libre se refiere a una protoporfirina exenta de metal o a protoporfirina que forma parte de un complejo con el cinc. En la PPE pueden producirse aumentos notables de las protoporfirinas en las heces.
Determinar las protoporfirinas en los eritrocitos, el plasma y las heces puede ser de utilidad en la detección selectiva de la enfermedad en los familiares de los pacientes. La detección de una mutación hereditaria de la ferroquelatasa en los familiares puede ser factible si se ha identificado la mutación exacta en un caso índice.
Tratamiento y pronóstico
La fotosensibilidad se trata evitando la luz solar. El caroteno, cuando se toma en cantidades suficientes para causar un tono ligeramente amarillento de la piel, es especialmente eficaz para tratar esta porfiria; 120 a 180 mg/d v.o. mejoran la tolerancia a la luz solar en muchos pacientes. El nivel sérico recomendado de caroteno es de 600 a 800 g/dl; los efectos beneficiosos aparecen normalmente 1 a 3 meses después de comenzar el tratamiento. La protoporfirina excretada en la bilis puede ser reabsorbida en parte por el intestino y ser devuelta, a través de la sangre, hacia el hígado. Se han administrado con cierto éxito resinas y otros agentes fijadores para interrumpir esta circulación enterohepática. Los fármacos nocivos en las porfirias hepáticas no parecen empeorar las porfirias eritropoyéticas, pero se evitan por precaución. La deficiencia de hierro podría contribuir a un deterioro de la actividad de la ferroquelatasa y debe ser tratada.
A diferencia de las porfirias hepáticas, la evolución de la PPE es estable a lo largo del tiempo, y existen pocos cambios en los niveles de protoporfirina en el plasma y los eritrocitos, salvo si se presentan complicaciones hepáticas. El tratamiento de la insuficiencia hepática protoporfírica es complicado y puede requerir un trasplante de hígado
Fuente
- Roca Goderich, Reinaldo y coautores. Manual de Merck. Décima Edición.
