Queratitis

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Queratitis
La córnea, la estructura en forma de cúpula que se halla en la parte frontal del ojo y que protege el iris y el cristalino además de ayudar a centralizar la luz en la retina, está formada por células y líquido y normalmente es clara. Las enfermedades o lesiones de la córnea pueden causar dolor y pérdida de la visión.

¿Qué es la queratitis?

La córnea es la parte transparente del ojo, que se ubica en la parte anterior y termina en la esclerótica. Tiene entre 11 a 12 milímetros de diámetro y aproximadamente 1 milímetro de espesor. Junto con la esclerótica forma una cápsula externa que contiene a las diversas estructuras del ojo. En ocasiones, la córnea se infecta y producen inflamación y muchas molestias, a este padecimiento se le conocen como queratitis, que es muy peligrosa ya que forma úlceras muy dolorosas que pueden perforar la córnea, lesionando el ojo y la visión de forma permanente. Las queratitis pueden ser superficiales cuando afectan solamente el exterior del ojo o profundas, cuando afectan los vasos sanguíneos. La córnea es la capa convexa, lisa y transparente que forma la parte anterior del globo ocular, tiene un tamaño de 13mm en diámetro horizontal y 12mm en vertical, en un adulto normal. Cuando se produce una inflamación de la córnea se denomina Queratitis.

Tipos de Queratitis

Queratitis dendrítica: Infección de la córnea por el herpes virus. Da lugar a unas úlceras, de aspecto arborescente, con tendencia a recidivar y que curan dejando leucomas corneales.

Queratitis intersticial: Es la inflamación del tejido de la córnea, la ventana transparente de la parte frontal del ojo. La afección puede conducir a la pérdida de la visión.

Queratitis neuroparalítica: Inflamación de la córnea debida a una infección del nervio trigémino (V par craneal). Puede llegar a provocar una córnea opaca e incluso su perforación.

Queratitis metaherpética: Proceso que se caracteriza por una ulceración, infiltración del estroma corneal, uveítis anterior y glaucoma secundario, producido por un virus herpes recurrente.

Queratitis punteada superficial: Pérdida o lesión del epitelio corneal difusa, fina y punteada en uno o ambos ojos.

Queratitis por radiación ultravioleta: Queratoplastia térmica con láser (LTK), cirugía refractiva.

Queratitis herpética: Infección ocular con herpes que lleva a cicatrización dentro de la córnea y una eventual ceguera. Infección persistente de las membranas mucosas y de la piel de la nariz, la boca y la garganta.

¿Qué produce la queratitis y como se produce?

La inflamación de la córnea se puede ocasionar por numerosos agentes físicos y orgánicos. La córnea reacciona ante cualquier agente agresivo con una reacción inflamatoria de la misma y posterior cicatrización de la zona lesionada, en caso de producirse erosión. Los agentes físicos que pueden producir una queratitis son:

Luz intensa: La exposición en exceso a la radiación ultravioleta, lámparas de rayos UVA, ó soldaduras eléctricas sin protección durante un corto período de tiempo puede ocasionar una queratoconjuntivitis fotoeléctrica.

Líquidos: Los ácido y los álcalis en contacto con la córnea pueden producir una erosión que se acompañará de una queratitis. Cuerpos extraños: Pueden erosionar y dañar la córnea originando una úlcera.

Por padecer: Sífilis congénita, herpes, tuberculosis y lepra entre otras enfermedades.

Tanto las bacterias como los virus pueden producir úlceras cornéales.

¿Cuándo sospechar que tenemos una queratitis?

La clínica característica de las lesiones en la superficie corneal es el dolor intenso en la superficie del ojo, con sensación de cuerpo extraño, fotofobia (sensibilidad anormal a la luz, siendo muy molesta). La queratoconjuntivitis fotoeléctrica o actínica tiene unas características particulares, aparece en personas que permanecen expuestas al luz intensa como puede ser cuando se trabaja con soldadura eléctrica, exposición fija de la mirada al sol, exposición a luz ultravioleta sin protección, el cuadro clínico no aparece tras la exposición a la luz sino unas horas después, con sensación de cuerpo extraño en el ojo, lagrimeo y fotofobia importante.

Diagnóstico

Estructura y función del ojo

El ojo de un adulto mide alrededor de 2,5cm. desde la parte anterior a la posterior; el ojo de un niño mide aproximadamente æ de eso.
El ojo tiene tres membranas:
1- Esclerótica:la capa protectora externa del ojo (de color blanco).
2- Coroides: la membrana media que contiene los vasos sanguíneos para irrigar el ojo.
3- Retinala :membrana interna que contiene los nervios que transportan información al cerebro.
Esta información permite que uno vea.
La córnea es la lámina clara en la parte anterior del ojo que permite el paso de la luz. La conjuntiva es un tejido delgado que reviste los párpados y el globo del ojo hasta el borde de la córnea. El iris es la parte de color del ojo que está compuesta por un tejido esponjoso y es una extensión de las coroides. La pupila es la abertura en el iris (negro) que permite la entrada de luz al ojo. El cristalino ayuda a focalizar los rayos de luz sobre la retina de la misma manera que una cámara fotográfica lo hace sobre la película. El cristalino puede cambiar su forma o acomodarse para focalizar elementos cercanos o distantes. El ojo está lleno de fluidos que contribuyen a irrigar y mantener la presión dentro de los ojos. La cámara anterior, la parte anterior del ojo entre el iris y la córnea, contiene humor acuoso, un líquido acuoso que irriga el cristalino y mantiene la presión dentro del ojo. La parte posterior del ojo contiene un gel transparente llamado humor vítreo. La retina está compuesta por diez láminas y contiene más de un millón de células. El nervio óptico tiene fibras nerviosas que transmiten la información al cerebro para interpretar los objetos vistos. La mácula es el área de la retina responsable de la visión central; su parte central se denomina fóvea y es responsable de la visión más aguda. La mácula contiene la mayor concentración de conos que son responsables de la percepción del color y de los detalles. Los bastoncillos, que compon en el resto de la retina, son más sensibles a la luz y responsables de la visión nocturna y periférica. Insertados en el globo ocular están seis músculos que dan movimiento al ojo. El movimiento del ojo puede ser ocasionado por uno, algunos o todos estos músculos.

Signos y síntomas del retinoblastoma

El retinoblastoma puede presentarse de varias formas. La mayoría de los pacientes con retinoblastoma presentan con un reflejo blanco en la pupila (leucocoria). Este reflejo blanquecino en la pupila es anormal ya que lo normal sería que al niño se le viera o una pupila negra o un reflejo rojo en la pupila, similar al que vemos en las fotografías tomadas a niños que miran directamente a la cámara. El reflejo blanquecino en la pupila a veces recibe el nombre de reflejo del ojo de gato. Muchas veces los padres o otros familiares son los primeros en notar este reflejo. Otras enfermedades de los ojos pueden presentarse también con este reflejo blanco en la pupila. La leococoria no siempre implica la presencia de retinoblastoma. El oftalmólogo suele determinar el diagnóstico correcto.
Un ojo desviado o estrabismo es la segunda manera más común en la que se presenta el retinoblastoma. El ojo del niño puede desviarse hacia afuera (hacia la oreja), denominado exotropia o hacia dentro (hacia la nariz), denominado esotropia. Otros modos en que el retinoblastoma se puede presentar son: un ojo rojo, doloroso; disminución de la visión; inflamación del tejido que rodea el ojo; pupila engrandecida o dilatada; un cambio en el color del iris del ojo (heterocromía); retrasos en el desarrollo del niño (por ejemplo, problemas para comer o beber). Algunos pacientes presentan malformaciones congénitas como: dedos extras en las manos o en los pies, apariencia anormal de las orejas, o retraso mental. En raras ocasiones, el retinoblastoma se descubre durante la examinación de un bebé saludable. Más frecuentemente, los síntomas del retinoblastoma son detectados inicialmente por los padres del niño.

Genética del retinoblastoma

Si un padre tiene retinoblastoma:
Si un padre ha sido tratado por retinoblastoma bilateral y ha decidido tener hijos, casi la mitad (45%) de los mismos desarrollarán la enfermedad en sus ojos. El bebé puede tener tumores en el ojo en el momento de nacer e incluso puede tener tumores que se hayan extendido en el cuerpo y dentro del cerebro en el nacimiento. Por otro lado, muchos de estos niños no tienen tumores en sus ojos al nacer y los desarrollan durante los dos primeros años de vida. En nuestra experiencia, todos estos tumores se empiezan a desarrollar cuando el niño tiene alrededor de 28 meses y pueden continuar formándose durante 7 años. La gran mayoría de niños nacidos de padres con retinoblastoma bilateral también tendrán la enfermedad en ambos ojos, pero alrededor de un 15% desarrollará tumores en solo un ojo (retinoblastoma unilateral). Cada vez que un padre con retinoblastoma tenga otro hijo, existe un 45% de probabilidad de que el mismo desarrolle la enfermedad.

Si un padre tiene retinoblastoma unilateral:
Si un padre tiene retinoblastoma unilateral, un 7% a un 15% de su prole tendrá la enfermedad. Curiosamente, cuando el padre con retinoblastoma unilateral tiene un hijo con la enfermedad, ese niño generalmente (85% de las veces) la desarrolla en ambos ojos. Muchos de estos niños afectados no tienen el tumor presente al momento del nacer. Pero, como en la situación anterior, si el niño va a desarrollar la enfermedad, comenzarán a aparecer los tumores a los 28 meses y podrán continuar formándose durante 7 años. Cada hijo de un padre con retinoblastoma unilateral tiene una probabilidad de entre un 7% y un 15% de padecer de la enfermedad. Por otro lado, en un 85% a un 93% de estos niños, no se presentará la enfermedad.

Si ninguno de los padres tiene la enfermedad
La situación en que ninguno de los padres tiene las enfermedades es la más común y la más difícil de explicar. Aproximadamente 1 de cada 100 pacientes con retinoblastoma de alguna manera destruye el tumor por si solo sin tratamiento o, tal vez, tiene una variante de la enfermedad que no es capaz de extenderse. Esta es la razón por la cual se les aconseja a los padres hacerse un examen de fondo de ojo con dilatación. En un 1% de las veces hay evidencia de una forma curada o limitada de retinoblastoma en el ojo de un padre, del cual el padre que jamás tuvo conocimiento o notó haber tenido la enfermedad y nunca se trató. En ese caso, un 45% de los niños de esos padres desarrollarán la enfermedad. Más confusa y rara es la posibilidad de que el padre tenga el gen para el retinoblastoma y pueda transmitirlo a sus hijos sin tener evidencia alguna de retinoblastoma en su ojo. Esto es denominado el estado portador y significa que el padre porta el gen pero no la enfermedad. En esta circunstancia, un 45% de sus hijos se verán afectados. Cada uno de los ejemplos presentados aquí explica cómo un padre que nunca ha tenido retinoblastoma puede tener hijos afectados con retinoblastoma bilateral.

Tratamiento del retinoblastoma

El tratamiento de retinoblastoma es individualizado para cada paciente. Depende de la edad del niño, del compromiso de uno u ambos ojos, y si el cáncer se ha extendido o no a otras partes del cuerpo. Ningún tratamiento implica la muerte de la criatura. Los objetivos del tratamiento desde los más a los menos importantes en escala son: salvar la vida, conservar el ojo y la visión y preservar la apariencia estética.
Enucleación

Es el más común de los tratamientos de la enfermedad. Durante la enucleación se extirpa el ojo quirúrgicamente. Esto es necesario porque es la única manera de quitar completamente el cáncer. No es posible quitar el tumor del ojo sin extirpar el ojo totalmente. Aunque esto se pueda realizar en otros tipos de cáncer de ojos, en el caso de retinoblastoma es muy peligroso e incluso puede contribuir a que el cáncer se extienda. La extirpación del ojo se realiza bajo anestesia general (el niño está dormido). Uno de los padres podrá acompañar al niño al quirófano el día de la intervención y quedarse con él hasta que lo anestesien. El anestesista colocará una máscara sobre la boca o la nariz del niño. Por lo general, los pequeños se duermen uno o dos minutos después de inhalar los gases.
En la operación, el ojo se extirpa por completo, sacando también una porción considerable de nervio óptico como muestra. Esto se le envía a un patólogo para que sea examinado bajo microscopio. Las cejas, los párpados y los músculos del ojo se conservan en su lugar. El parpadeo, el llanto y el movimiento de las cejas no se ven afectados por la cirugía. La intervención lleva menos de una hora y no es dolorosa. Con frecuencia, los niños pueden regresar a sus hogares al día siguiente y generalmente son examinados en el consultorio los días siguientes cuando se explican las instrucciones post-operatorias y de cuidado. Un globo de material sintético se ubica en la órbita ocular de modo que no quede una cavidad o orificio. Después de que la herida cicatrice, lucirá como el tejido en el interior del labio. El niño está listo para recibir una prótesis u ojo artificial aproximadamente tres semanas después de la operación. La prótesis es realizada en plástico por un especialista (un artista/técnico) para que se vea exactamente como el otro ojo. Como los músculos extraoculares no se pueden inserir en la prótesis, no se mueve tan bien como el ojo natural. Este ojo artific ial tiende a moverse mucho mejor de arriba a abajo que de lado a lado. Por supuesto, el ojo artificial no ve. Desafortunadamente no existe hoy en día una manera de transplantar un ojo por completo.
Cuando ambos ojos están implicados, algunas veces se extirpa el que está más comprometido o en “peores” condiciones, mientras que el otro es tratado con otros de los tratamientos de preservación de la visión tales como radioterapia con rayos externos, placa de radioterapia, crioterapia, tratamiento con láser y quimioreducción que son explicados a continuación.
Radioterapia con rayos externos

Ha sido empleada desde el comienzo de 1900 como una manera de salvar el ojo o los ojos y la visión. El retinoblastoma es sensible a la radiación y con frecuencia el tratamiento es exitoso. La radiación se realiza en una consulta externa, administrando el tratamiento cinco veces a la semana durante tres o cuatro semanas. Se construyen moldes de yeso hechos a la medida para evitar que la cabeza se mueva durante el tratamiento y en algunas ocasiones se recetan sedantes antes de los tratamientos para ayudar a los niños a relajarse.
Placas radiactivas

Son discos de radiación que fueron desarrollados en 1930 para radiar el retinoblastoma. Hoy, el isótopo de yodo 125 es empleado y las placas se construyen a medida para cada niño (arriba). El niño debe ser hospitalizado para este proceso y conlleva dos operaciones (una para insertar la placa y otra para quitarla) por 3 o 7 días. Embarazadas y profesionales a cargo del cuidado de la salud no pueden visitar o cuidar al niño y los menores de doce años no están autorizados a visitar al niño. Los pacientes usan gotas oftálmicas después de la operación durante 3 o 4 semanas para prevenir infecciones o inflamación. Los efectos a largo plazo incluyen cataratas, retinopatía de radiación y puede quedar comprometida la visión .
Terapia con láser

Es un tratamiento no-invasivo para el retinoblastoma. Puede llevarse a cabo en pacientes atendidos en la consulta externa, usando anestesia local o general. Los láser destruyen muy efectivamente los tumores más pequeños. Este tipo de tratamiento comúnmente se realiza focalizando la luz a través de la pupila alrededor del cáncer en el ojo. Recientemente un nuevo sistema de diversificación del láser llamado DioPexy  Probe, ha permitido el tratamiento del cáncer dirigiendo la luz a través de la pared del ojo y no de la pupila. El tratamiento con láserse realiza bajo anestesia y generalmente no ocasiona dolor después del tratamiento ni requiere medicación. El láser puede emplearse sólo o sumado a la radiación y la crioterapia. Crioterapia es otro tratamiento que se realiza bajo anestesia local o general y congela los tumores más pequeños. Un instrumento similar a un lapicero se ubica en la esclerótica adyacente al tumor y el tumor se congela a través de este instrumento. La crioterapia usualmente debe repetirse varias veces para destruir con éxito todas las células cancerígenas. Provoca inflamación en el ojo, y esta puede durar de 1 a 5 días. A veces la inflamación es tal que no le permite al niño abrir los párpados por varios días; esto puede asustar tanto a padres como a hijos, pero generalmente no causa daño alguno. Se pueden recetar gotas oftálmicas o ungüentos para reducir o disminuir la inflamación.
Quimioreducción  

El tratamiento del retinoblastoma con quimioterapia (medicamentos contra el cáncer). La misma es realizada al niño por vía intravenosa. Los medicamentos pasan a través del flujo sanguíneo. A medida que pasan por el ojo provocan la reducción del tumor en unas semanas. La quimioterapia, con una o más drogas, puede aplicarse dos o más veces. Durante la aplicación de estas medicinas, el niño puede ser atendido en consulta externa o puede requerir ser hospitalizado. Esta decisión depende de las medicinas que se administran y de los mecanismos institucionales para administrarlas adecuadamente. Después de la quimioterapia, el niño es examinado nuevamente y el tumor restante es tratado con crioterapia, láser o placas radiactivas. Los niños pueden necesitar hasta veinte tratamientos con examinaciones del ojo bajo anestesia cada tres semanas.
Quimioterapia  

Lamentablemente, algunas veces el retinoblastoma se ha extendido más allá del ojo, requiriendo quimioterapia para su control. A veces el tumor se extiende hacia el nervio óptico, el sistema nervioso, la órbita o los huesos. En estos casos, existe riesgo de en peligrar la vida del niño y muchas veces es necesaria la aplicación de quimioterapia por vena después de la enucleación. La quimioterapia es prescrita por el oncólogo pediatra y es administrada a través de los vasos sanguíneos periféricos o a través de un catéter. El tratamiento puede durar varios meses.

Véase También

• Glaucoma
  
• Estrabismo
  
• Catarata
  
• Oftalmología
  
• Tumor cerebral
  

Fuentes

Libro " May: Manual de las enfermedades de los ojos"