Queratoconjuntivitis seca

Queratoconjuntivitis seca Concepto: Desajuste deficitario entre la cantidad o la composición de la lágrima y las necesidades de la superficie ocular

Queratoconjuntivitis seca. La queratoconjuntivitis seca es un desajuste deficitario entre la cantidad o la composición de la lágrima y las necesidades de la superficie ocular.

Clasificación

Etiológica

Relativa a la edad, hormonal, farmacológica, autoinmune, hiponutricional, neurológica, tantálica, infecciosa e inflamatoria.

Por subsistema afectado o ALMEN

• Acuodeficientes: atrofia o hipofunción de la glándula lagrimal, congénito, senil, hormonal (menopausia), enfermedades del tejido conectivo (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, posquirúrgicas (blefaroplastia, dacrioadenectomía), traumáticas,inflamatorias, tumorales, neurológicas (lesión del V o VII par craneal).
• Lipodeficientes: blefaritis crónica, acné rosácea, alteraciones hormonales, irritantes locales por rayos infrarrojos (hornos de panadería) o ultravioletas y agenesia de glándulas de Meibomio.
• Mucodeficientes: avitaminosis A, desórdenes mucocutáneos como el síndrome de Stevens Johnson, penfigoide cicatrizal ocular, quemaduras químicas, térmicas o por radiaciones, medicamentos tópicos, irritantes mecánicos, uso de lentes de contactos, entre otras.
• Epiteliopáticas: lesión de células madres limbales, uso prolongado de lentes de contacto, causticaciones, descompensaciones posquirúrgicas del endotelio, uso de colirios agresivos como el cloruro de benzalconio y uso de medicamentos sistémicos.
• No oculares.

Según gravedad

• Leve: síntomas sin signos biomicroscópicos.
• Moderada: síntomas con signos reversibles.
• Severo: síntomas con signos irreversibles.

Síntomas

• Irritación, ojo rojo.
• Sequedad ocular.
• Sensación de cuerpo extraño.
• Ardor o quemazón.
• Escozor.
• Secreción mucosa.
• Fotofobia.
• Fatiga ocular.
• Visión borrosa.

Estos síntomas se incrementan en el transcurso del día o en situaciones de estrés.

Signos críticos

• Disminución o ausencia del menisco lagrimal a nivel del márgen palpebral inferior. El menisco normal debe tener por lo menos 1 mm de altura con una disposición convexa.
• Disminución del tiempo transcurrido entre el parpadeo y la aparición del defecto de la película lagrimal bajo tinción con fluoresceína. Por lo general debe ser menor de 10 s (ver tiempo de ruptura de la película lagrimal).

Otros signos

• Detritos celulares en la película lagrimal.
• Inyección conjuntival intermitente.
• Secreción mucosa.
• Tinción punteada superficial corneal, conjuntival o ambas con fluoresceína o rosa de bengala a predominio inferior o en la fisura interpalpebral.
• Filamentos en córnea.
• Meibomitis.
• Simbléfaron.
• Queratinización corneoconjuntival.

Protocolo de diagnóstico

Historia

Uso de medicamentos sistémicos o tópicos, revisión por sistemas, enfermedades del colágeno, boca seca, dolor articular, enfermedad tiroidea, desnutrición, malabsorción y síntomas aumentados con el decursar del día.

Biomicroscopia del segmento anterior con lámpara de hendidura

1. Examen de los bordes palpebrales, menisco lagrimal, pliegues lacunares, conjuntiva (hiperemia, xerosis, manchas de Biot, retracción cicatrizal), examinar la unión mucoepidérmica y observar cuidadosamente la piel para descartarblefaritis, acné rosácea, entre otras.
2. Córnea: xerosis, opacidades, edema, excoriaciones epiteliales, filamentos, edema, neovasos y queratinización.

Pruebas clínicas

1.- Prueba de Schirmer: evalúa la cantidad de agua que produce la glándula lagrimal para mantener lubricada la superficie ocular. Se utilizan tiras de papel blanco o de filtro Whatman 5 por 35 mm, esta tira se pliega 5 mm en un extremo y se inserta en el fondo de saco conjuntival en la unión del tercio externo y el tercio medio de los párpados. Se indica al paciente que cierre los ojos ligeramente, a los 5 min se extraen las tiras y se mide con una regla milimetrada el grado de humedad a partir del pliegue. Puede realizarse con o sin anestesia y en condiciones estimuladas.

• Prueba de Schirmer I: se efectúa sin anestesia, mide el lagrimeo basal y reflejo. Se considera normal si el papel de filtro se humedece de 10 a 30 mm en 5 min.
• Prueba de Schirmer II: se realiza si hay hiposecreción, se estimula mediante el contacto nasal con un aplicador y debe incrementarse la cantidad de secresión lagrimal, lo que representa la secreción refleja. Se considera normal 15 mm en 2 min.

2.- Prueba de secreción básica: se utiliza anestésico tópico (ej. tetracaína) en el saco conjuntival para eliminar los efectos de la irritación local, mide solo el lagrimeo basal. Se considera normal si el papel de filtro se humedece igual o más de 10 mm en 5 min.

3.- Tiempo de ruptura de la película lagrimal: evalúa la calidad de la película lagrimal, se realiza con lámpara de hendidura, se instila una gota de fluoresceína en el saco conjuntival y se le pide al paciente que parpadee para diseminar el colorante sobre la córnea. Posteriormente se orienta que deje de parpadear y se utiliza filtro de cobalto, se examina la córnea en busca de las primeras manchas secas, se identifican como áreas libres de fluoresceína. Si el tiempo de ruptura de la película lagrimal es inferior a los 10 s, indica una deficiencia de mucina.

4.- Tinción con Rosa de Bengala: esta prueba colorea las células epiteliales conjuntivales desvitalizadas, especialmente en el espacio interpalpebral, mide indirectamente la secreción lagrimal. La intensidad y extensión de la coloración puede medirse en una escala de 0 a 4+. Las áreas de tinción más intensas (3+ a 4+) se observan en las hiposecreciones clínicamente significativas.

Pruebas histológicas

• Citología de impresión: muestra ausencia o disminución de células caliciformes, metaplasma escamoso y queratinización.
• Biopsia de la glándula lagrimal.
• Estagograma.
• Microscopia confocal: muestra disminución de la densidad celular epitelial corneal, disminución del espesor celular epitelial y alteración de plexo nervioso subbasal.

Pruebas de laboratorio

• Estudio la enfermedad de base.
• Exámenes específicos en la lágrima:

1. Osmolaridad.
2. Electroforesis de proteínas.
3. Lisozimas.
4. Lactoferrina.
5. Determinación de Ig A e Ig E.

Complicaciones

• Queratitis punctata.
• Queratitis filamentosa.
• Defectos epiteliales.
• Úlceras corneales estériles.
• Úlceras coneales infecciosas.
• Escleritis necrotizante.
• Cicatrices conjuntivales.
• Conjuntivalización corneal.
• Neovascularización corneal.
• Perforación ocular.

Protocolo de tratamiento

Tratamiento médico

1.- Higienicodietético:

• No orientar los ventiladores hacia la cara.
• Evitar ambientes con aire acondicionado.
• Uso de gafas normales o gafas herméticas.
• Uso de humidificadores ambientales.
• Evitar la polución ambiental.
• Masaje de los párpados.
• Evitar medicación local irritante.
• Dieta rica en ácidos grasos esenciales, omega 3 y 6.

2.- Oftalmológico:

• Local sustitutivo:

1. Lágrimas artificiales: en los casos leves se pueden indicar 3-4 veces al día y en los moderados aumentar la frecuencia cada 1-2 h, fundamentalmente sin conservantes para evitar toxicidad (ej. Refresh Plus, Theratears, Bion Tears, Celluvisc, Aquasite) y añadir ungüento lubricante por las noches (ej. lacrilube, refresh PM).
2. Si existe presencia de filamentos de moco, retirarlos con una pinza y añadir ungüentos lubricantes 2 veces al día.

• Local:

1. Antiinflamatorios (fluorometalona, diclofenaco), administrar 1 gota cada 6 h.
2. Inmunosupresores (ciclosporina a 0,05 %), se recomienda administrar 1 gota 4 veces al día el primer mes y 2 veces al día como dosis de mantenimiento durante 1 año.

Estudios recientes revelan que los signos y síntomas retornan tras suspender la aplicación, pero se revierten si se reinicia el tratamiento. Por tanto, se recomienda tratar trastornos predisponentes (ver Tema de Blefaritis), administrar nutrientes por que tienen una acción protectora sobre el epitelio, ya que por un mecanismo antioxidante favorecen el metabolismo celular. Además, se emplea colirios vitaminados (Vit A, E, B1, B6, B12 y C) 1 gota cada 8 h, agentes estimulantes de la secreción lagrimal como eledoicina (eloicín) 0,04 % en colirio 3 veces al día y pilocarpina 1 tableta cada 12 h.

Si el cuadro clínico sugiere la presencia de alguna enfermedad sistémica y del colágeno no diagnosticada previamente, debe realizarse interconsulta con el clínico y reumatólogo. Se contraindica el uso de lentes de contacto como modalidad de corrección óptica en casos de ojo seco moderado o severo.

Los cuadros asociados a síndrome de Sjögren cursan con incidencia elevada de linfomas y enfermedades mucosinequiantes, por lo que debe realizar interconsulta con clínico, reumatólogo, odontólogo y ginecólogo.

Tratamiento quirúrgico

1. Oclusión de punto (colágeno, tapones de silicona, cianoacrilato, láser de argón, cauterio o diatermia).
2. Parche conjuntival del punto.
3. Exéresis de los canalículos.
4. Desplazamiento del punto.
5. Sutura de los canalículos.
6. Transplante glandular: transplante de glándula salivar y submandibular hacia los fórnix, blefarorafias.
7. Transplante de mucosa: transplante de membrana amniótica.
8. En casos severos: reducción de la fisura palpebral:

• Cisternoplastia.
• Tarsorrafia prepunctal, punctal, lateral o total.

Seguimiento

• Los casos leves cada 3 meses.
• Casos moderados o severos: seguimiento por consulta semanal en dependencia de la intensidad de los síntomas.
• En todos los casos seguimiento de por vida.

Ver además

• Blefaritis
• Opsomenorrea
• Hipomenorrea
• Hipermenorrea

Fuentes

• Tomado del libro: Manual de diagnóstico y tratamiento en oftalmología. Dr. Frank Eguía Martínez. 2009
• Libros de Autores Cubanos