Síndrome Confusional Agudo
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Síndrome confusional agudo. Es frecuente en el adulto mayor, es multicausal y el médico debe estar preparado para su rápido diagnostico, debe ser considerado una urgencia médica pues la enfermedad causante puede comprometer la vida del paciente y los cambios cerebrales que en un inicio son reversibles, pueden resultar irreversibles si no se administra el tratamiento adecuado.
El cerebro envejecido es más vulnerable a los cambios del medio interno y ambientales lo que hace más frecuente los estados confusionales en los ancianos el médico y el personal que trabaja con ancianos debe aprender a identificar los cambios mentales y las posibles causa que nos llevan a ellos.
Sumario
Frecuencia
La confusión mental es más frecuente después de la cuarta década de la vida. Entre el 10 y el 15% de los ancianos que ingresan en un hospital por una enfermedad médica hacen un síndrome confusional, un 10 a un 25% lo desarrollan durante la estancia hospitalaria y de un 15 a un30% del total de casos progresan al estupor, el coma pudiendo llegar hasta la muerte, por lo que constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad en este grupo poblacional,
Cambios en el envejecimiento que predisponen al síndrome confusional
El cerebro es uno de los órganos más afectados por el proceso de envejecimiento, en el mismo se produce una importante pérdida del número de neuronas, disminución del número de conexiones dendríticas entre las que quedan, hay disminución de su metabolismo y de los organelos citoplasmáticos, lo que hace que disminuya el metabolismo de los fármacos.
La disminución del flujo sanguíneo cerebral y del número de receptores y de neurotrasmisores también contribuye a que se produzca el síndrome. Existen además otros cambios fisiológicos en el organismo, que influyen como la disminución de la albúmina, proteína que transporta muchos fármacos, lo que permite que la fracción libre de los mismos en el plasma sea mayor, la disminución del metabolismo hepático, por disminución del flujo plasmático
Etiología
Existen múltiples causas responsables de este síndrome, entre las principales están:
- Agentes tóxicos exógenos. Posiblemente la causa más frecuente sea la intoxicación por medicamentos, el anciano por su pluripatología toma varios medicamentos que pueden alterar los procesos neuroquímicos del cerebro facilitando la aparición del síndrome, esto unido a las interacciones entre todos los medicamentos que ingiere. Los anticolinérgicos de uso frecuente en los ancianos, los psicofármacos entre los que se encuentran en primer lugar las benzodiacepinas, fármacos cardiovasculares entre los que se encuentran la digital, el propranolol, metildopa y los diuréticos que producen deshidratación y desequilibrios electrolíticos. Además de estos hay un grupo de fármacos que debemos tener en cuenta cuando los usamos como son la cimetidina, las teofilinas, meperidina, y lidocaina.
- Enfermedades sistémicas. Las más frecuentes son: carcinomas, pueden producir cuadros confusionales por alteraciones metabólicas, desnutrición o por metástasis. Las arritmias, la insuficiencia cardíaca, y el infarto de miocardio producen confusión mental por la disminución de la perfusión sanguínea cerebral. La hipoxia de cualquier etiología, produce disfunción cerebral, en el anciano frecuentemente la anemia y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica la producen. Las alteraciones electrolíticas con o sin deshidratación secundaria a otras enfermedades también puede producirlas.
- Enfremedades endocrinas. El hipotiroidismo puede debutar con un síndrome confusional, también se puede observar en el hipertiroidismo, en la hipo e hiperglucemia.
- Enfermedades infecciosas. En el adulto mayor es frecuente que el debut de una sepsis respiratoria o urinaria sea con un síndrome confusional, hay que señalar que cualquier infección puede causar este síndrome.
- Enfermedades neurológicas. Existe un grupo de enfermedades neurológicas características del anciano que se asocian al síndrome confusional como son las demencias, la Enfermedad de Parkinson, y los accidentes cerebrovasculares.
- Factores ambientales. Los cambios de ubicación o domicilio en un anciano pueden producir confusión mental, también la hospitalización donde se señala que aproximadamente el 30% de los ancianos ingresados en sala de medicina o cirugía tienen un cuadro confusional durante su estancia hospitalaria. En pacientes ingresados en residencias se reporta hasta el 50%.
- Deprivación farmacológica. La suspensión brusca de algunos medicamentos como los sedantes de todo tipo, pueden producir el síndrome confusional, al igual que la supresión de alcohol y drogas.
- Deprivación sensorial. Puede también asociarse al síndrome confusional agudo.
Diagnóstico clínico del sindrome confusional agudo
El comienzo de este síndrome es brusco siendo las características principales son la desorganización del pensamiento y la incapacidad de mantener la atención, este es la afectación principal del síndrome confusional se encuentra dañada la sustancia reticular activadora ascendente en el tronco cerebral y regiones subcorticales. El estado de alerta puede estar reducido (somnolencia) o puede estar aumentado (inquietud psicomotora), el anciano es incapaz de mantener la atención de la conversación, que fluctúa, durante el día se puede acompañar de períodos de lucidez, el anciano no es capaz de superar pruebas de atención elementales.
La percepción siempre se afecta, el paciente sufre ilusiones y alucinaciones principalmente visuales y auditivas, más frecuentes en la fase hiperactiva. Las ilusiones que son mal interpretaciones de estímulos sensoriales externos se exacerban en los ambientes con penumbras. Las son percepciones anormales sin que exista ningún estímulo externo. El pensamiento es fragmentario, ilógico, tiene dificultad para encontrar la palabra que desea utilizar, el lenguaje también es incoherente y desorganizado, con frecuencia sufre ideas delirantes y desorientación temporo-espacial, resultado de su incapacidad de conectarse con el medio.
El nivel de conciencia, está disminuido el anciano es incapaz de mantener la conversación, es característica fundamental del síndrome, las alteraciones psicomotoras, el paciente puede aparecer hipoactivo, con movimientos lentos, típico de las alteraciones metabólicas, o hiperactivo, propio de las situaciones de deprivación, en esta fase pueden ser agresivos. Existen también alteraciones del sueño-vigilia, encontrándose somnolientos durante el día y excitables por la noche, alteraciones de la memoria anterógrada y retrograda y cambios en el estado afectivo.
Conducta a seguir ante un paciente con síndrome confusional agudo
Lo más importante es diagnosticar el síndrome confusional que frecuentemente se confunde con patología psiquiátrica. Una vez realizado el diagnóstico, debemos buscar la causa etiológica e instaurar un tratamiento de urgencia pues de no hacerlo pudiera evolucionar hasta la muerte.
Debe realizarse una historia clínica completa, haciendo énfasis en la anamnesis con la familia para precisar principalmente que tiempo lleva el anciano con las alteraciones mentales, hay que investigar la historia farmacología del paciente que es muy importante, la ingestión de alcohol y otras enfermedades que presenta el paciente no se deben olvidar.
Después de un examen físico completo se realizara de ser posible algún test mental para evaluar la atención y el estado cognitivo. Los exámenes complementarios se indicaran de acuerdo con los resultados de interrogatorio y el examen físico, no obstante es imprescindible contar con un hemograma con conteo diferencial de leucocitos, análisis de orina y una radiografía de tórax para descartar las sepsis respiratoria y urinaria por su frecuencia en el anciano. El electroencefalograma si es posible realizarlo, siempre está alterado.
Teniendo en cuenta la enfermedad de base debemos suspender toda la medicación posible, principalmente sedantes y anticolinérgicos.
El anciano con delirio requiere una observación constante de enfermería y un ambiente adecuado, una habitación confortable con buena iluminación, tranquila, debe contar con la presencia de una persona conocida para cuando despierte se sienta seguro y debe tener también suficientes medios de protección al paciente para que no se caiga o se escape si se hiperexcita.
La comunicación con el enfermo debe ser cara a cara de manera que el paciente nos pueda mirar y ver nuestros labios, debe ser simple para que pueda entendernos.
Desde el punto de vista farmacológico da buen resultado el uso de haloperidol o butirofenona, si el enfermo está agitado. Para facilitar el sueño y calmar la ansiedad pueden utilizarse las benzodiacepinas de vida media corta, recordando que paradójicamente pueden producir mayor agitación y confusión. Se debe aportar nutrición e hidratación adecuada y suplementos vitamínicos.
Ver también
Fuente
http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol30_s_01/MIL14401.htm http://colombiamedica.univalle.edu.co/Vol29No4/confusional.html http://escuela.med.puc.cl/paginas/udas/Geriatria/Geriatria_Manual/Geriat_M_20.html http://www.drwebsa.com.ar/smiba/med_interna/vol_04/04_02.htm
