Síndrome de la arteria mesentérica superior
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El síndrome de la arteria mesentérica superior es conocido también como compresión duodenal arterio-mesentérico, éstasis duodenal crónico, síndrome de Rokitansky, síndrome de Wilkie,síndrome del enyesado o pinzamiento aortomesentérico.
Terminología
Este se debe a una compresión intermitente de la tercera porción del duodeno, debido al nacimiento anómalo de la arteria mesentérica superior. Las principales causas radican en lo agudo del ángulo de emergencia en la arteria aorta y la corta longitud hasta que cruza la tercera porción del duodeno.
Esta enfermedad fue descrita en 1752 por Boerneus, por medio de hallazgos necrópsicos; un siglo después Rokitansky la consideró el factor etiológico de la obstrucción duodenal. En 1891, Kundrat aseveró que la obstrucción incompleta del duodeno se debía a la compresión de la raíz del mesenterio. Soutcler fue el primero en atribuirle a la lordosis un papel importante en la ocurrencia del éxtasis duodenal. En 1900, Robinson encontró, mediante necropsias, que los vasos mesentéricos superiores causaban compresión del duodeno con dilatación de la porción proximal.
Fueron Baker y Finney quienes establecieron una relación entre la dilatación del duodeno y los trastornos gástricos postoperatorios y hablaron por primera vez de la duodenoyeyunostomía como método de tratamiento en estos pacientes.
En 1907, Bloodgood sugirió su uso en la práctica médica diaria, y la primera intervención quirúrgica exitosa fue realizada por Stavely en 1908, en el Johns Hopkins Hospital. Entre los años 1920 a 1930 aún no estaban definidas claramente las indicaciones y criterios diagnósticos, por lo que los resultados terapéuticos finales no fueron los deseados, y se publicaron solamente 4 casos entre 1934 y 1950.1-3 En la década de 1960 se realizaron arteriografías combinadas con examen contrastado de la parte alta del tubo digestivo para localizar el sitio de la obstrucción. Nuevas investigaciones paraclínicas se han estado desarrollando desde finales del pasado siglo; entre ellas el ultrasonido abdominal, la tomografía axial computarizada, y la angiorresonancia magnética del abdomen, las cuales hacen resurgir el diagnóstico de esta enfermedad.
Debido a la rotación del intestino durante la vida fetal, las porciones descendente, transversa y ascendente del duodeno se hacen retroperitoneales, en cuyo extremo distal termina el ligamento de Treitz; por detrás se le une la vena cava, los cuerpos vertebrales y la arteria aorta; por delante lo cruza la raíz del mesenterio. La porción descendente se encuentra en el canal paravertebral derecho, un poco por detrás de los cuerpos vertebrales, lo que hace las otras 2 porciones sigan un trayecto transverso sobre los rígidos órganos retroperitoneales.
Normalmente, la arteria mesentérica superior se ramifica de la arteria aorta en un ángulo promedio entre 30 y 42° frente a la primera vértebra lumbar. La distancia de éste ángulo al punto medio del duodeno es de aproximadamente 10 cm. Según algunos autores,3,4,6 los factores obstructivos mecánicos más importantes son la combinación de la existencia de un duodeno fijo unido a un ángulo de despeje agudo de la arteria mesentérica superior o de un trayecto arterial anómalo por encima de los cuerpos vertebrales.
Es difícil evaluar su incidencia real, pero se ha presentado con mayor frecuencia en el sexo masculino.
Síntomas
Los pacientes pueden tener antecedentes de dolor abdominal de tipo cólico y náuseas, las que se alivian con los vómitos, que son biliosos, a veces alimentarios. La forma aguda aparece a menudo en pacientes aislados por enfermedades crónicas, traumatismos, aplicaciones de férulas de yeso de forma prolongada, entre otras causas. En la forma crónica existen molestias epigástricas marcadas, vómitos alimentarios o no, astenia, debilidad general y pérdida de peso. En ambos casos, el examen físico aporta escasos datos, y lo más llamativo son las molestias epigástricas con la palpación y la disminución del tejido celular subcutáneo.
La presencia de la enfermedad se sospecha por el cuadro clínico. Las investigaciones de laboratorio muestran una caída de las cifras de hemoglobina y de las proteínas totales plasmáticas. Entre los estudios imagenológicos, el de abdomen simple puede sugerir el diagnóstico (en especial en las formas agudas), pues se observa distensión gástrica y duodenal importante. No hay gas en el duodeno distal.
El estudio radiológico de esófago, estómago y duodeno tiene gran valor, existe gran dilatación de la primera y segunda porción del duodeno, en la línea media o inmediatamente a la derecha del sitio de la obstrucción. La dilatación de la porción inicial del duodeno puede llegar a medir 4,8 cms. El duodeno distal es de tamaño normal, aunque los signos radiológicos clásicos como la dilatación proximal del duodeno, retardo en el paso de la sustancia de contraste y defectos oblicuos en la distribución de esta, son también importantes para el diagnóstico. En la cinefluoroscopia existen ondas peristálticas retrogradas, en vaivén. En el ultrasonido abdominal se observa un duodeno marcadamente dilatado, con restos de alimentos. La resonancia magnética y la angiorresonancia muestran las anomalías vasculares y el sitio de la obstrucción.
El diagnóstico diferencial se hace con enfermedades tan frecuentes como la úlcera gástrica y duodenal, la colecistitis aguda, la pancreatitis aguda, el colon irritable y síndrome pilórico, entre otras. El tratamiento médico consiste en hacer que el paciente mejore su peso corporal, para que se le acumule grasa en el retroperitoneo. Los síntomas mejoran con el uso de la hiperalimentación parenteral y la utilización del decúbito prono o lateral izquierdo después de las comidas para ayudar el vaciamiento.
Tratamiento
Existen varias técnicas quirúrgicas descritas como forma de tratamiento:
- La división del ligamento de Treitz, que no es muy recomendable debido a la firme consistencia de este ligamento.
- Cambio de posición del duodeno. Este método no invade el tubo digestivo y es de utilidad en los niños.
- La duodenoyeyunostomía tiene resultados satisfactorios y un 80-85 % de efectividad; es el método mas utilizado.
Fuentes
1. García AJ, Pérez IA. Síndrome de la arteria mesentérica superior. Enfermedad en un paciente. Cir Gen. 2000;4:347-50
2. Mansberger AR. Compresión vascular del duodeno. En: Tratado de patología quirúrgica. 13ra. Edición. México: McGraw Hill Interamericana; 1986. p. 893-99.
3. Bockus HL. Dilatación y éstasis duodenales crónicas. En: Bockus HL. Gastroenterología. Barcelona: Salvat editores; 1986. p.109-25.
4. Lagman. Aparato digestivo. En: Lagman. Embriología médica. 7ma. edición. La Habana: Edición Revolucionaria; 1996. p. 219-27.
5. Llanio Navarro R., Perdomo González G. Propedéutica clínica y semiología médica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005.
6. Llanio Navarro R. y coautores. Síndromes. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. p. 94.
7.Colectivo de autores joven club Santiago x 2014
