Sufrimiento fetal

Sufrimiento fetal Campo al que pertenece Medicina

La mortalidad fetal,se produce dentro del útero. Puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto (mortalidad anteparto) que habitualmente su causa está en enfermedades de la madre o durante el trabajo de parto (mortalidad intraparto). Esta, puede reducirse con buen control del parto e implementación de intervenciones adecuadas y oportunas.

Definiciones

El compromiso de la salud fetal puede ser agudo (Sufrimiento fetal agudo – SFA): Se instala durante el trabajo de parto, siendo su traducción bioquímica hipoxia, hipercapnia y acidosis, manifestándose clínicamente con alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF). Si es severa puede generar secuelas invalidantes y/o muerte ya sea intraútero o en la etapa neonatal. El Sufrimiento fetal crónico (SFC) Se instala durante el embarazo. Hay una reducción del flujo materno fetal a través de la placenta generando en el feto deficiencias en la nutrición y oxigenación. Genera retardo de crecimiento pudiendo llegar si es severa a la muerte fetal.

Sufrimiento Fetal Agudo (SFA)

Principios generales

Los factores de riesgo más frecuentes del SFA son el sufrimiento fetal crónico con retardo del crecimiento, la hipercontractilidad uterina, el síndrome supino hipotensivo, hipertensión arterial materna y patología materna relacionada con compromiso vascular. Su diagnóstico clínico se traduce en modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) como ser la taquicardia (más de 160 latidos por minuto) y/o ausencia de variabilidad y reactividad de la FCF. Las desaceleraciones tardías (DIPS tipo II) aparecen post-contracción y se deben a acción directa de catabolitos ácidos sobre el miocardio fetal. La presencia de líquido amniótico meconial de color verde oscuro es muy sugestiva de sufrimiento fetal. Su diagnóstico bioquímico se traduce en hipoxemia (pO2 < 18 mmHg), hipercapnia (> 50 mmHg) y acidemia (pH < 7,20). En general para el manejo del SFA, los principios básicos de Tratamiento son actuar oportunamente sobre as causas que lo producen, ya sea disminuyendo Este documento no pretende reemplazar al profesional médico en el cuidado de la salud y no es responsable directa ni indirectamente del posible daño causado. La contractilidad uterina, tratando la hipotensión supina (cambios de decúbito), controlando la posibilidad de compresión del cordón umbilical (prolapso, circular) y si fuese necesario la extracción del feto. En el capítulo sobre Sufrimiento Fetal Crónico (SFC) especificaremos algunas conductas frecuentemente utilizadas frente al sufrimiento fetal en general y particularmente en el retardo del crecimiento intrauterino.

=Tecnologías para supervisar el parto

Recomendaciones básicas y Nivel de evidencia

Las Guías Terapéuticas y de Control para el manejo del trabajo de parto intenta reducir la incidencia de asfixia y reducir las intervenciones obstétricas no necesarias. Hemos tomado como una de las referencias para contestar su pregunta, Normas disponibles en Canadá, cuyo resultado es fruto de una revisión de estudios clínicos randomizados, publicados desde 1995 (1). Las RECOMENDACIONES surgen de estos resultados, para la supervisión del trabajo de parto activo que se muestran junto al nivel de evidencia de cada una de las 16 intervenciones propuestas (2, 3). Resumimos las guías canadienses con su grado de recomendación y su nivel de evidencia (ver bibliografía 2 y 3).

• A)La mujer en trabajo de parto, debe recibir estrecho respaldo por parte del grupo de profesionales (1-A)
• B)La auscultación intermitente de la FCF en embarazadas sanas es el método preferible para la supervisión en fase activa del parto (1-A).
• C)Para la inducción del parto se requiere un monitoreo continuo de la FCF y la contractilidad uterina (3-B)
• D)Frente a alteraciones de la FCF debe incrementarse la supervisión monitoreando en forma continua la FCF y extracción de sangre del cuero cabelludo para conocer el equilibrio ácido-base o el nacimiento debe ser inducido (1-A).
• E)El monitoreo continuo de la FCF es recomendado cuando: - existe alto riesgo de muerte o parálisis cerebral o encefalopatía (III-C) – Ocitocina usada para acelerar el parto (1-A) - ocitocina usada para comenzar la inducción del parto (III-C).
• F)Profesionales entrenados con el manejo e interpretación de los resultados del monitoreo electrónico fetal (III-C).
• G)El monitoreo electrónico debe implementarse cada 15 minutos en el preparto y cada 5 minutos el la fase activa (III-C).
• H)Simultáneamente con el monitoreo de la FCF debe registrarse la contractilidad uterina (frecuencia, duración, intensidad) (III-C).
• I)Los profesionales deben utilizar terminología estándar al describir las características de la FCF (III-C).
• J)Las muestras de sangre del cuero cabelludo fetal deben ser acompañada de monitoreo de la FCF e interpretar la mínima o ausente variabilidad, desaceleraciones tardías y/o taquicardia (II3-B).
• K)Conocimientos limitados para testear una correcta admisión en parto hace necesarias nuevas investigaciones para definir un test (III-C).

Nuevas Tecnologías para Supervisar el Parto – Otras recomendaciones – Nivel de evidencia

• L)Uso de la computación basado solo en algoritmos para interpretar la FCF (III-D).
• M)Oximetría de pulso fetal como adjunto al monitoreo electrónico fetal en pacientes con dudosa complicación (III-D).
• N)Análisis tecnológico de las ondas ST está en desarrollo, pero por el momento la evidencia no es suficiente para ser recomendada (III-C).
• O)Espectrometría cercano a los infrarrojo junto al monitoreo electrónico fetal no es recomendable para la supervisión fetal (III-D).
• P)Adicionales investigaciones sobre oximetría del pulso fetal, análisis de la onda ST deben ser estimuladas (III-B).

Conclusiones – Grados de Recomendación (A, B, C, D)

Los Grados de Recomendación (A,B,C,D) para las 18 intervenciones seleccionadas para la supervisión del parto, los grados de recomendación (Ver items 3-2 y 3-3) fueron los siguientes:

• A – (4 recomendaciones) Son extremadamente recomendables, buena evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a los perjuicios. Estas fueron:
• B- (3 recomendaciones) Es recomendable con moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios C- (8 recomendaciones) . Ni recomendable ni desaconsejable donde puede haber moderada evidencia de su eficacia pero los beneficios y perjuicios son

similares. No se justifica recomendar su generalización.

• D) (3 recomendaciones) Desaconsejables, moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios.

Manejo y supervición (Sufrimiento Fetal Crónico – SFC)

Principios Generales

El Sufrimiento Fetal Crónico (SFC) es producto muchas veces de un insuficiente intercambio útero placentario que genera un retardo de crecimiento y cuya severidad depende de la edad de comienzo y de la intensidad de caída del flujo materno fetal. Sea la causa precoz o tardía, ese deficiente intercambio durante el embarazo, se multiplica durante el parto por efecto de la contractilidad uterina. Frecuentemente estos niños desarrollan un Sufrimiento Fetal Agudo (SFA) y llegan a no tolerar el trabajo de parto por vía vaginal.

Factores de Riesgo

Los Antecedentes PRE-CONCEPCIONALES de factores de riesgo como ser la diabetes, la desnutrición, factores socio-económicos desfavorables, junto a edades extremas (mayores de 40 o menores de 15 años) inciden en la posibilidad de generar hijos que tengan un SFC. Lo mismo sucede cuando hay antecedentes de hijos con retardo de nacimiento, madres con hipertensión arterial y y/o con enfermedades vasculares que juegan un importante rol. Los factores de riesgo GESTACIONALES son la pre-eclampsia, la diabetes gestacional, el embarazo múltiple, las infecciones, el mal control prenatal, trastornos en la alimentación y algunas otras patologías generadas durante el embarazo. Los factores de riesgo AMBIENTALES como el hábito de fumar, la exposición a agentes teratogénicos, el alcoholismo, la drogadicción, la violencia familiar son también factores predisponentes de SFC.

Metodología Diagnóstica

Tiene como meta evaluar la salud fetal. Sus objetivos durante el embarazo son: a) valorar el desarrollo fetal (altura uterina, ecografía) b) Valorar el estado hemodinámico materno fetal (velocimetría doppler) c) la Valoración de la causa etiológica (incluye investigar malformaciones congénitas) son pasos para iniciar con éxito el tratamiento. Se debe también d) conocer la edad gestacional y la e) evaluación del crecimiento fetal. En Suma se debe realizar una evaluación de la salud fetal (movimientos fetales, perfil biofísico, velocimetría Doppler en arteria umbilical) y otros procedimientos de diagnóstico dirigidos específicamente a encontrar la posible patología que esté asociada esta situación y se valore la severidad del SFC.

Tratamiento en el Embarazo

Durante el embarazo, pocas son las intervenciones que puedan prevenir o tratar el retardo de crecimiento. Lo más aproximado es tratar la enfermedad materna y con ello mejorar los intercambios útero placentarios. Otras intervenciones no han dado mayor resultado (reposo en cama, vitaminas), solo la alimentación hiperproteica y con alto contenido energético han tenido algún efecto positivo en embarazadas con importante desnutrición.

Tratamiento durante el Trabajo de Parto

Las guías de control y supervisión del trabajo de parto deben respetarse en toda su dimensión, pero sabiendo que se trata de un feto con retardo de crecimiento deberán ser continuos y en permanente alerta, para diagnosticar tempranamente desviaciones de la normalidad. Frente a la mínima duda se debe intervenir ya que el feto con sufrimiento fetal crónico tiene alta posibilidad de tener sufrimiento fetal agudo durante el trabajo de parto. En estos fetos es frecuente el oligoamnios, la compresión de cordón, la presencia de líquido amniótico meconial espeso, la mala oxigenación y la baja tolerancia a la contractilidad uterina. Específicamente se han implementado una serie de intervenciones (muchas de ellas empíricas) y muy pocas están respaldadas por la evidencia científica. La Amnioinfusión se ha utilizado en varias situaciones. Hofmeyer (4) estudia el efecto de la Amnioinfusión transcervical en caso de sospecha de compresión del cordón umbilical, revisando 14 estudios pero con pequeño tamaño muestral. Encuentra significativa reducción de la frecuencia de desaceleraciones de la FCF, de la operación cesárea, del puntaje de Apgar menor de 7 al 5to minuto, menos acidosis, menos días de hospitalización materno neonatal y menos endometritis. La Amnioinfusión abdominal muestra similares resultados. También se utilizó la Amnioinfusión en casos de oligoamnios (5). Estudiaron la Amnioinfusión con objetivo terapéutico y con objetivo profiláctico. No se encontraron diferencias entre la frecuencia de operación cesárea, acidosis metabólica, aumento de la ocitocina, aspiración de meconio o endometritis. Sin embargo en la Amnioinfusión profiláctica incrementa más de 3 veces un estado febril. La Amnioinfusión profiláctica no es recomendable. Otro uso de la Amnioinfusión fue en caso de meconio espeso en el líquido amniótico (6). La infusión se hizo por la vagina o el abdomen con solución salina. Los resultados mostraron significativa reducción de meconio en el líquido amniótico, disminución del síndrome de aspiración del líquido amniótico meconial, de desaceleraciones de la FCF, de los episodios hipóxico-isquémicos y disminución de la internación en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los Agentes Tocolíticos administrados intraparto (7) al disminuir la contractilidad uterina mejoran la oxigenación útero placentaria y mejora las anormalidades de FCF, aunque ello no mostró diferencias con el sulfato de magnesio. Otro trabajo (8) no muestra beneficios para prevenir el SFA y en cambio existió un aumento de los nacimientos por fórceps. La administración de oxígeno fue usada muy frecuentemente y poco evaluada en el pasado y aún se sigue utilizando. Un trabajo realizado en Sud Africa (9) estudió el efecto profiláctico del O2 y encontró un incremento de la acidosis metabólica. Resultados similares fueron encontrados (10) y la conclusión de este último autor fue de que además de ser inefectivo, pudiera ser perjudicial. La hidratación (11) ya sea endovenosa u oral incrementa el volumen de líquido amniótico en el oligoamnios (RR = 2,01 - IC95% 1,43-2,60). El monitoreo electrónico continuo de la FCF (12), para el diagnóstico de sufrimiento fetal señalaron que estudios no-randomizados mostraron una disminución de la mortalidad perinatal, pero los nuevos estudios randomizados encuentran resultados opuestos.

Comentarios generales

Siendo la asfixia junto a la infección 2 importantes causas de morbi-mortalidad perinatal y frecuente generadores de secuelas, a pesar de que son causas reversibles el problema de optimizar el diagnóstico y respaldar el tratamiento es una necesidad. Adicionales estudios clínicos randomizados son necesarios para responder de resultados de intervenciones frecuentemente utilizadas, pero no avaladas por la evidencia científica.

Fuentes

• Liston R, Crane J, Hughes O, Kuling S, MacKinnon C, Milne K, Richardson B, Trepanier MJ; Fetal Health Surveillance Working Group. Fetal health surveillance in labour. J Obstet Gynaecol Can. 2002 Apr;24(4):342-55.
• Evidence- Based Medicine. Working Group. Evidence-based . A new approach to teaching in practice medicine. JAMA 1992;268:2420-5.
• Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. User´s Guides to the Medical Literature:XI. A method for grading health care recommendations. JAMA 1995;274:1800-4.
• Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for potencial or suspected umbilical cord compression in labour (Cochrane Review). The Cochrane Database Systematic Review 1998, Issue 1.Art.No.: CD000013.

DOI:10.1002/14651858.CD000013. The Cochrane Library, Issue 3, 2006.

• Hofmeyr GH. Amnioinfusion versus amnioinfusion for oligohydramnios in labour (Cochrane Review). The Cochrane Database Systematic Review 1996, Issue 1.Art.No.: CD000176. DOI:10.1002/14651858.CD000013. The Cochrane Library, Issue 3, 2006.
• Hofmeyr JG. Amnioinfusion for meconium-stained liquor in labour (Cochane Review). 4. DOI:10.1002/14651858. CD000014. The Cochrane Library, Issue 3, 2006.
• Kuller R, Hofmeyr GJ. Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress (Cochrane Review). The Cochrane Database Systematic Review 1998, Issue 2.Art.No.: CD000034. DOI:10.1002/14651858.CD000013. The Cochrane Library, Issue 3, 2006.
• Hofmeyr GJ, Kuller R. Tocolysis for preventing fetal distress in second stage of labour (Cochrane Review). The Cochrane Database Systematic Review 1998, Issue 2.Art.No.: CD000034. DOI:10.1002/14651858.CD000013. The Cochrane Library, Issue 3, 2006.
• Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for fetal distress (Cochrane Review). Cochrane Database Systematic Review 2000;(2):CD000136. Cochrane Database Syst Rev.2003;(4):CD000136.
• Fawole B, Hofmeyr GJ. Cochrane Database Systematic Reviews 2003;(4):CD000136. The Cochrane Database Syst 2003;(2):Issue (4)CD000136. DOI:10.1002/14651858.CD000136.
• Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Maternal Hydratation for increasing amniotic fluid volume in oligohydramnios and normal amniotic fluid volume. Cochrane Review). The Cochrane Database Systematic Reviews 2002, Issue 2.Art.No.: