Síndrome hemorrágico

Síndrome Hemorrágico Se caracteriza por un conjunto de síntomas y signos generales y locales que producen la sangre derramada en la cavidad abdominal o en el retroperitoneo

Síndrome Hemorrágico. Se caracteriza por un conjunto de síntomas y signos generales y locales que producen la sangre derramada en la cavidad abdominal o en el retroperitoneo. Al examen físico general: la piel y las mucosas están frías y pálidas y hay sudores profusos. El pulso es débil y taquisfígmico y la tensión arterial baja. El tacto rectal puede producir dolor, y en casos dónde haya gran acumulación de sangre en el fondo de saco de Douglas, este puede aparecer abombado. La punción abdominal constituye el elemento de mayor valor diagnóstico.

Causas traumáticas

Lesiones del bazo: son producidos por trauma en cuadrante superior izquierdo o parte inferior del hemotórax izquierdo. Hay hipotensión arterial, taquicardia a medida que progresa el proceso. Refiere dolor en la región subcostal izquierda, el cual aumenta con las inspiraciones. El dolor se irradia al hombro izquierdo. Al examen físico: respiraciones cortas, al incorporarse refiere mareo, puede haber huellas o hematomas en el sitio del trauma, o fracturas de los últimos arcos costales izquierdos, dando lugar a crepitación a este nivel. Hay cierto grado de defensa muscular en esta zona. Puede existir el signo de Balance (matidez desplazable en los flancos. Hay matidez en ambos flancos, fija en el lado izquierdo y desplazable en el lado derecho). Tacto rectal puede haber dolor en el fondo de saco posterior. Punción abdominal positiva.

Lesiones hepáticas

Lesiones con huellas del trauma, hematomas por fractura de las últimas costillas derechas. Es un cuadro intenso porque la sangre al mezclarse con bilis disminuye su coagulabilidad. El cuadro clínico es el de una anemia aguda con palidez intensa, frialdad, taquipnea, colapso circulatório, pulso rápido y débil en los grandes traumas pasados unas horas, se puede ver un subíctero en la esclera y el cuadro puede llevar al shock. Al examen físico: igual que el anterior, además de la inmovilidad de hipocondrio derecho, dolor contractura abdominal localizada o generalizada, dolor a la compresión del esternón, aumento de la matidez hepática hacia abajo de características no homogéneas.

Lesiones del páncreas

Son muy raras. El estado general en estos enfermos aparece notablemente afectado por el estado de shock. Hay dolor intenso en el epigastrio y vómitos. Al examen físico: se aprecia huellas del trauma, los síntomas y signos generales del sínd. hemorrágico, acompañado de dolor y contractura en el epigastrio. El dolor y la defensa se intensifican a las 24h y 48h del accidente, RHA disminuidos o ausentes.

Desgarro del mesenterio y/o grandes vasos: la ruptura es más grave a causa de la hemorragia que produce y además porque privan de circulación el intestino, la sangre puede penetrar entre las dos capas del mesenterio y dar lugar a un gran hematoma. Al examen. Físico: signos de anemia, si las manifestaciones locales de sangramiento son poco evidentes, el estado de shock será el que predominara y atraerá la atención inicial. Existe huellas del trauma, dolor a la palpación en el área, cierto grado de contractura, matidez, RHA ausentes. Tacto rectal puede haber dolor en el fondo de saco de Douglas. La punción abdominal es positiva, pero, la negatividad no descarta este diagnóstico.

Causas no traumáticas o espontáneas

• Causas ginecológicas.
• Obstétricas.

Ruptura uterina

Se recoge el antecedente de amenorrea y embarazo. Se ve por lo general durante el parto. Al examen físico: el abdomen esta asimétrico, pero pequeño para su edad gestacional. El mismo se divide en dos, como la "joroba del camello". Hay desproporción céfalo pélvica que se ve en mujeres con talla menor de 150cm.

Embarazo ectópico roto: se trata de una paciente con edad sexual activa, en etapa reproductiva, con antecedente de amenorrea de más de 4-6 semanas y sangramiento en forma de mancha. Al examen físico: dolor pélvico intenso que impide la deambulación, y hace con que adopte una posición antálgica, después los dolores son menos intensos y de tipo cólico a causa de la expulsión de los coágulos. La paciente tiene todas las características del shock. Al tacto vaginal, el cuello será blando, útero aumentado de tamaño que no se corresponde con la semana de amenorrea, fondo de saco de Douglas abombado, en anejo se evidencia un tumor sensible redondeado, movible, doloroso o engrosado. Puede haber antecedente de otro embarazo ectópico anterior.

No obstétricas

Folículo hemorrágico sangrante: se ve en las dos últimas semanas del ciclo menstrual de la paciente, generalmente se ve en mujeres jóvenes aunque puede verse en cualquier edad antes de la menopausia. La paciente refiere dolor pélvico súbito, tipo cólico. Tacto vaginal: anejos dolorosos, con ovario aumentado de tamaño, con sangramiento importante. El resto del cuadro clínico esta formando por los síntomas y signos del síndrome hemorrágico.

Salpingitis hemorrágica: se recoge el antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica, instrumentaciones ginecobstétricas recientes, que mantiene una vida sexual activa. Cursa con leucorrea, fiebre y dolor pélvico. El cuadro clínico es igual que el anterior.

Quiste hemorrágico sangrante: se ve en pacientes solteras, con antecedente de quiste de ovario o de dolor pélvico en periodos intermenstruales. Se caracteriza por dolor que aparece de forma súbita en región pélvica. Si el sangramiento progresa, el dolor se disemina a todo el abdomen; puede haber nauseas pero sin vómitos. Al ex. físico: RHA disminuidos, al tacto vaginal, puede detectarse un ovario aumentado de tamaño y sensible a la palpación.

Causas extraginecológicas

Ruptura espontánea de vísceras macizas (bazo, hígado): paciente con antecedente de coagulopatía, administración de medicamentos como heparina, anemias hemolíticas (hemofilia, sicklemia), paludismo. Ver lesiones de bazo e hígado.

Hemorragia post-operatoria: antecedente de intervención quirúrgica. El paciente comienza con dolor súbito, asociado a un cuadro de anemia, donde el cuadro clínico se instala en las primeras 24 h, en el post-operatorio inmediato.

Apoplejía abdominal: es la ruptura de los vasos esplénicos con sangramiento en las hojas del mesenterio. Se ve fatalmente en hombres entre 50 y 60 anos, hipertensos, ateroscleróticos. Se manifiestan en tres formas clínicas: dolor abdominal intenso y signos progresivos de shock, dolor abdominal difuso, con nauseas y dolor abdominal de instalación gradual con irritación peritoneal. Punción abdominal es positiva, con la clínica del sínd. hemorrágico.

Ruptura de un aneurisma: se recoge el antecedente de HTA, o de aneurisma diagnosticado, donde después de un esfuerzo físico brusco o accidente se produce la ruptura. La intensidad del cuadro depende de la hemorragia. Se caracteriza por los síntomas y signos del sínd. hemorrágico.

Fuentes

• Diethelm AG. The acute abdomen in Sabiston D.C. Text book of Surgery. Thirteen Th Edition 1986. 1:790 W.B. Sauders and company Escallón-Mainwaring J. y cols., Infección Intraabdominal. Capítulo 6. Curso Avanzado para Cirujanos Herida e Infección Quirúrgica(HIQ). Federación Latinoamericana de Cirugía(FELAC). Legis SA. Bogotá. Colombia. 1999 Pags. 403-424