Traumatismo vascular
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Traumatismos vasculares. El traumatismo vascular puede afectar al sistema arterial, venoso o linfático. Su localización más frecuente son las extremidades (80-90% de los casos). Se asocia con frecuencia a lesiones osteoarticulares y/o neurológicas de la extremidad. La clínica más frecuente es la isquemia aguda o la hemorragia. El tiempo transcurrido hasta el tratamiento adecuado desempeña un papel importante en la conservación o amputación de la extremidad, así como en el pronóstico de vida para el paciente.
Etiología
Las causas más frecuentes del traumatismo vascular son el accidente de tráfico, el laboral, el doméstico y la iatrogenia. En algunos casos, la violencia civil con arma blanca o de fuego también puede provocar traumatismos vasculares. Cerca de la tercera parte de los accidentes vasculares son de origen iatrogénico, siendo la principal causa el creciente número de exploraciones hemodinámicas y de procedimientos endovasculares. La iatrogenia vascular provocada por una intervención quirúrgica o exploración endoscópica es excepcional. Las lesiones vasculares por drogadicción son particularmente graves por el poder tóxico e infeccioso de las drogas que se inyectan al vaso. En España son peculiares las lesiones por asta de toro y arma de caza. En tiempo de guerra la incidencia de los traumatismos vasculares representa el 3% del total de traumatismos.
La herida de un vaso se puede producir por una lesión perforante o contusa. Las lesiones perforantes son aquellas que producen los instrumentos punzantes o cortantes, provocando sobre el vaso la sección de alguna o varias de sus capas. El signo más frecuente es la hemorragia. Según el grado de afección de la pared arterial se distinguen cuatro tipos de lesiones arteriales: laceración, sección, falso aneurisma y fístula arteriovenosa. La laceración la produce una herida transversal o longitudinal que puede afectar las capas superficiales o bien todas las capas del vaso. En la sección existe división de las tres capas de la arteria y puede afectar toda o parte de la circunferencia. Se habla de falso aneurisma cuando la lesión arterial queda cubierta por tejidos vecinos, se manifiesta como una tumoración y está formada por un hematoma que cohíbe la hemorragia. Por último, la fístula arteriovenosa consiste en la comunicación entre una arteria y una vena.
En las lesiones contusas el traumatismo actúa sin producir solución de continuidad en la piel y se transmite al vaso según la intensidad del agente traumático. El signo más frecuente es la isquemia. Cabe distinguir tres tipos de lesión: espasmo arterial, contusión y trombosis, y, por último, contusión y falso aneurisma. El espasmo arterial, sin lesión orgánica, se produce por una contracción de la musculatura lisa de la capa media, y es muy frecuente en edad pediátrica. La contusión y trombosis se deben a una rotura de la capa media o íntima del vaso, que conduce a que se forme una lengüeta en la luz del mismo y a una trombosis añadida. La contusión y falso aneurisma están causados por debilitamiento de la pared arterial tras el traumatismo.
El mecanismo de las lesiones venosas es similar al arterial. Los traumatismos del sistema venoso profundo se asocian en el 90% de los casos a un traumatismo arterial. La causa más frecuente de traumatismo linfático es la cirugía y se produce al seccionar algún ganglio, tronco o conducto linfático.
Cuadro clínico
Ante un paciente con un traumatismo y sospecha de una lesión vascular es importante conocer el mecanismo que ha desencadenado el traumatismo, el tiempo de evolución que lleva desde el inicio hasta la llegada del paciente al centro hospitalario y los posibles lugares de hemorragia. En ocasiones, estos datos no se conocen por el mal estado del paciente y la ausencia de acompañantes. En la valoración del estado general se deben investigar posibles lesiones asociadas, como las craneoencefálicas, torácicas y abdominales. En caso de hemorragia se debe proceder a su control mediante compresión o pinzamiento arterial. Los traumatismos penetrantes presentan en general hemorragia o hematoma y los traumatismos por contusión cursan con clínica de isquemia aguda. Cerca de un 20% de los traumatismos arteriales no presentan clínica en su inicio, y desarrollan posteriormente un falso aneurisma, una fístula arteriovenosa o isquemia crónica. Las lesiones venosas se manifiestan con clínica de hemorragia venosa o bien con edema de extremidades si se produce una trombosis venosa. La lesión linfática produce linforragia, que puede ser interna o externa, o bien encapsularse formando un linfocele.
Diagnóstico
La mayoría de las lesiones vasculares se pueden sospechar mediante una exploración física correcta, que incluya la inspección y palpación de la extremidad y de los pulsos, así como la auscultación de las zonas vasculares. En algunas lesiones incompletas del vaso o cuando hay buena circulación colateral, los pulsos pueden estar presentes. Cerca del 20% de los traumatismos arteriales tienen pulso distal. La gravedad de la isquemia aguda depende de la topografía de la arteria lesionada, del tipo y extensión de la lesión, del estado hemodinámico del paciente, del grado de circulación colateral y del tiempo de evolución de la isquemia. La hemorragia puede ser pulsátil si es de origen arterial o bien de flujo constante y oscura si es venosa. En algunos casos se manifiesta en forma de hematomas. Ante un traumatismo vascular, es importante investigar las posibles lesiones osteoarticulares y nerviosas asociadas.
Las exploraciones complementarias que se pueden realizar para completar el diagnóstico son: la radiografía simple, el Doppler, la ecografía-Doppler, la TC y el examen angiográfico. La radiografía simple permite detectar lesiones osteoarticulares asociadas, así como la posible presencia de cuerpos extraños. El Doppler arterial es útil para detectar pulsos débiles o dudosos y medir presiones segmentarias en la extremidad. El ecodoppler arterial y venoso permite detectar una trombosis arterial o venosa, un falso aneurisma o bien una fístula arteriovenosa. Es una exploración muy útil pero no siempre se dispone de urgencia. La TC torácica y abdominal es útil para investigar una posible colección periaórtica, mediastínica o retroperitoneal sugestiva de lesión vascular. El examen angiográfico se debe realizar cuando hay dudas diagnósticas o bien puede, a través de su información, ser útil para plantear la estrategia terapéutica.
Pronóstico
La viabilidad de una extremidad y su resultado funcional dependen básicamente del grado de isquemia, del tiempo de evolución de la misma, de la existencia de lesiones asociadas y del estado general del paciente. En algunos casos la amputación primaria es la mejor opción terapéutica. Las hemorragias de la aorta torácica y abdominal son muy graves. Dada la imposibilidad de la hemostasia temporal hasta llegar al hospital y su gran complejidad en la reparación quirúrgica, la mortalidad en estos pacientes puede llegar al 50%. Sin embargo, en los traumatismos periféricos, si no están asociados a lesiones craneoencefálicas, de tórax o abdomen, la mortalidad es inferior al 3%. Las complicaciones inmediatas pueden ser variadas: a) trombosis arterial o venosa de la zona reconstruida;
b) hemorragia arterial o venosa de los vasos lesionados, por defecto técnico o trastorno de la hemostasia;
c) infección de las heridas operatorias y de la zona traumática;
d) necrosis o pérdidas importantes de tejido;
e) síndrome compartimental que puede obligar a una fasciotomía;
f) edema postoperatorio de origen venoso o linfático;
g) embolia pulmonar de origen graso o venoso;
h) síndrome de revascularización, que puede producir un grave trastorno metabólico con acidosis, fracaso renal y posible parada cardiorrespiratoria.
Las complicaciones tardías más frecuentes son el falso aneurisma en la zona de sutura vascular o bien a partir de pared arterial contusionada; la fístula arteriovenosa, que si es de alto débito puede ocasionar sobrecarga cardíaca; la isquemia crónica por trombosis de zonas reconstruidas o bien por pequeñas lesiones arteriales que evolucionan a la trombosis; el síndrome posflebítico por ligadura o trombosis del sistema venoso profundo y, por último, trastornos neurosensitivos como secuela postisquémica.
Tratamiento
Ante un traumatismo se debe mantener la vía aérea del paciente y colocar un tubo endotraqueal ante la mínima duda. Si el paciente presenta hemorragia se debe controlar mediante compresión manual o bien con la colocación de pinzas vasculares. El control hemodinámico es básico y se precisan vías centrales para infundir soluciones o bien sangre. Se debe proceder a una analgesia potente y a la administración de antibióticos. Para tratar la lesión vascular existen distintos procedimientos. El quirúrgico persigue la reconstrucción o ligadura del vaso lesionado, con el fin de revascularizar la extremidad isquémica y controlar la hemorragia. A veces la extensión de las lesiones o bien la isquemia irreversible obligan a realizar amputaciones. Las técnicas endovasculares con soportes metálicos intraarteriales cubiertos permiten tratar fístulas arteriovenosas o algunos aneurismas. La compresión manual, guiada con ecodoppler, puede inducir la trombosis de algunos falsos aneurismas.
Fuente
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