Tromboflebitis periférica
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Tromboflebitis supurada. (TVS): Se define por la presencia de microabscesos y abscesos en la pared de la vena, debido a la presencia de microorganismos y frecuentemente asociada a trombosis y bacteremia. Se estima que la TVS tiene una incidencia del 0,12% de los ingresos.
Clasificación
Se la puede clasificar en: Superficial - Central - Seno cavernoso - Vena porta. Se halla con frecuencia en pacientes quemados, con cáncer ( 40 % ), con tratamiento esteroides, en diálisis por catéter EV(2-18%). Representan el 10 % de las infecciones nosocomiales. Su patogénesis no es muy conocida. Un trombo puede actuar como nido para el atrapamiento local y la colonización de bacterias que acceden al sitio a partir de otro foco. Cuando la TVS superficial se asocia con catéteres intravasculares, la vía de infección puede ser:
- Migración desde la piel entre la pared, el catéter y el tejido periférico.
- Desde el líquido intravenoso contaminado. Diseminación hematógena .
La TVS superficial es una complicación de una infección dérmica y/o un catéter EV permanente. La TVS pelviana se asocia con el parto, aborto, cirugía o absceso pelviano.
Cuadro clínico
En cuanto al cuadro clínico depende de la patología de base del paciente, ya que si es un quemado la TVS superficial es difícil de identificar debido a que los signos de inflamación pueden estar ausentes. En otros pacientes se halla:
- Fiebre 70% de los casos .
- Calor, eritema, sensibilidad a la palpación, tumefacción y/o linfangitis 32% .
- Bacteremia con signos de sepsis sitémica 84%.
- Embolias pulmonares sépticas con neumonía secundaria 44 % .
- Mayor afección de los miembros superiores .
Las características clínicas de una TVS no complicada son según Sacks-Berg et al:
- Permanencia del catéter por más de 48 horas
- Paciente clínicamente séptico.
- Temperatura mayor de 38 º C
- Eritema local
- Cordón palpable
- Drenaje de pus en el sitio de inserción del catéter
Diagnóstico
Para el diagnóstico de TVS debe tenerse en cuenta la presencia de:
- Pus macroscópica
- Cultivo de la punción positivo o del catéter en agar sangre con más de 15 colonias en la placa se correlaciona con infección .
El diagnóstico puede ser positivo cuando se encuentra drenaje purulento en el sitio de inserción del catéter; sin embargo, la infección limitada a la trayectoria del catéter subcutáneo pero que no afecta al propio catéter, no se puede distinguir con facilidad de la que se extiende hacia la porción intravascular del mismo . Los cutivos cuantitativos de la punta del catéter que se obtienen después de retirarlo son, en la actualidad, el mejor método para diagnosticar las infecciones originadas en los dispositivos intravasculares. Los agentes etiológicos más frecuentes son: St aureus, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Providencia, Serratia, C.albicans, P. aeruginosa, Polimicrobiana.
Tratamiento
El tratamiento médico con antibióticos está ampliamente probado y la cirugía en la TVS superficial es necesaria para la curación. El tratamiento quirúrgico más utilizado es la cirugía radical escindiéndose completamente la vena afectada y sus tributarias. Este procedimiento es seguido de una rápida defervescencia en 24 horas. Si persisten los síntomas se explora nuevamente. El papel de la cirugía conservadora, que consiste en incisión local y drenaje del sitio afectado más antibióticos, no se ha tratado adecuadamente y ha comenzado a plantearse si la cirugía radical no debería dejarse para aquellos pacientes que no evolucionaran favorablemente con tratamiento médico más cirugía conservadora. Aún no hay en la literatura respuesta para este interrogante .
Recomendaciones
La efectividad del tratamiento médico de la TVS está ampliamente comprobada. Cuando se considera la TVS superficial es necesaria una venotomía exploradora, sobre todo si no hay pus. La excisión de la vena afectada y sus tributarias o sea la cirugía radical es la práctica terapeútica más difundida; desde 1784 en que Hunter reportó la primera curación de TVS con ligadura quirúrgica. Pruit y Stein reportan 24 casos de TVS de los cuales 14 fueron tratados solo con antibióticos de los cuales todos fallecieron y los restantes 10 tratados con exéresis quirúrgica, sobrevivieron 7. En series más actuales la efectividad de esta terapeútica sigue siendo importante. La experiencia en el tratamiento de la TVS con cirugía conservadora es limitada, Berkowitz et al reportan 8 casos de TVS de los cuales 6 curaron con este.
Fuentes
- [www.intermedicina.com/Estudiantil/Novedades/Nov12.htm]
- [www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-pdf-S021...]
