Tumor de ovario

Tumor de ovario
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Cáncer que comienza en los ovarios

Tumor de Ovario. Al analizar la embriología y la fisiología del ovario puede apreciarse que este órgano complejo tiene una alta capacidad de reproducir tumores de ovarios con tipos de tejido acordes con su posible origen (según Hertig). Se presentan en él trastornos benignos del ovario y que pueden ser divididos en Neoplásicos y no neoplásicos.

Tipos de tumores de ovario

Existen trastornos benignos del ovario y que pueden ser divididos en Neoplásicos y no neoplásicos; estos últimos son frecuentemente una causa de infertilidad y son procesos inflamatorios. Muchos de los tumores benignos del ovario son los denominados "Quistes fisiológicos del ovario": Foliculares, Luteínicos, Tecaluteínicos, Endométricos (u ovarios poliquísticos). Los trastornos benignos de los ovarios casi siempre son exclusivos de la pubertad y el climaterio, y pueden producir molestias en bajo vientre, trastornos menstruales y de la fertilidad, que lleva a las mujeres a consultar al facultativo; excepción de esto puede ser la pubertad precoz.

La seudoprecocidad ocurre cuando un tumor ovárico funcionante (Tecoma o tumor de las células de la granulosa) produce estrógenos suficientes que desarrollan las mamas, el vello pubiano y axilar y el crecimiento de los órganos genitales en ausencia de ovulación.

Las lesiones del estroma gonadal en las niñas premenárquicas son generalmente benignas. Sin embargo, la pubertad precoz sin aumento de tamaño de los ovarios en niñas y adolescentes debe ser considerada anormal e investigada.

Los tumores de ovario no son comunes y su frecuencia oscila entre 1,4 y 9,9 %. Se sugiere que la diferencia entre los datos estadísticos es por la exageración del diagnóstico clínico y ultrasonográfico, o uno de ellos, por la presencia o no de quistes ováricos fisiológicos o algunos que no se diagnostican. Constituyen las Neoplasias genitales más frecuentes en la infancia y la adolescencia.

Clasificación

Las dos clasificaciones más utilizadas son la de la OMS y la de Novak, que es una clasificación práctica.

Clasificación Clínica (Novak)

  • Tumores benignos del ovario.
  • Quísticos:
  • No neoplásicos.
  • Foliculares.
  • Luteínicos.
  • Stein-Leventhal.
  • Endometriales.
  • Inflamaciones tuboováricas.
  • Inclusiones germinativas.
  • Neoplásicos:
  • Cistoadenoma seroso.
  • Cistoadenoma mucinoso.
  • Dermoide (teratoma quístico benigno).
  • Sólidos.
  • Fibroma.
  • De Brenner.
  • Lesiones raras.
  • Tumores malignos del ovario
  • Quísticos.
  • Cistoadenocarcinoma seroso.
  • Cistoadenocarcinoma mucinoso.
  • Carcinoma epidermoide de origen dermoide.
  • Sólidos
  • Adenocarcinoma.
  • Carcinoma endometrioide.
  • Mesonefroma.
  • Otras lesiones malignas (raras)
  • Tumores con potencial endocrino (poco maligno)
  • Funcionales
  • Disgerminoma.
  • Granulosa-teca.
  • Arrenoblastoma.
  • Tumores de restos suprarrenales (generalmente virilizante)
  • Adenoma de células del hilio (virilizante).
  • Tumores con matriz funcional.
  • Metastásicos o por extensión.
  • Tumor de Krukenberg.
  • Imagen similar al de la lesión primaria.

Clasificación de la OMS

  • Tumores epiteliales comunes..
  • Serosos (papilar y superficial).
  • Mucinosos.
  • Endometrioide.
  • De células claras (mesonefroide).
  • Tumor de Brenner.
  • Tumores epiteliales mixtos.
  • Carcinoma indiferenciado.
  • Tumores epiteliales inclasificados.
  • Tumores de los cordones sexuales-tumores del estroma
  • Tumor de células granulomas y estromales:
  • Tumor de células granulosas.
  • Tumor del grupo tecomas, fibromas.
  • Inclasificados:
  • Tumor esclerosante estromal.
  • Tumor de células de Sertoli-Leydig:
  • Bien diferenciado (adenoma tubular de Pick, Androblastoma tubular, tumor de células de Sertoli),
  • Tumor de Leydig, (tumor de células de Leydig estromal).
  • Moderadamente diferenciado.
  • Pobremente diferenciado.
  • Con elementos heterólogos.
  • Ginadroblastoma.
  • Inclasificados: tumor del cordón sexual.
  • Tumores de células lipídicas (lipoides).
  • Tumores de células germinales.
  • Disgerminoma.
  • Tumor del seno endodérmico.
  • Carcinoma embrionario.
  • Poliembrioma.
  • Coriocarcinoma.
  • Teratomas inmaduros y maduros (sólidos y quistes).
  • Teratomas de capas embrionarias.
  • Estroma ovárico.
  • Carcinoide y otros.
  • Formas mixtas.
  • Tumores mixtos de células germinales y del cordón sexual-estroma]]
  • Gonadoblastoma.
  • Puro.
  • Mixto.
  • Otros.
  • Tumores de tejidos blancos no específicos del ovario]].
  • Tumores inclasificados.
  • Tumores secundarios metastáticos.

Quistes no Neoplásicos del ovario

En mujeres de edad menstrual, el ovario presenta crecimiento fisiológico como respuesta al estímulo de Gonadotropinas. Este crecimiento se denomina quiste del Ovario.

  • Quistes foliculares: Todos los meses un grupo de Folículos se maduran y en uno ocurre la ovulación; posteriormente, se produce la degeneración del epitelio folicular, y cuando existe distensión por líquido y sobrepasa los 2,5 cm con granulosa intacta se presentan quistes, que pueden ser unilaterales o bilaterales. Algunos pueden tener un tamaño mayor que 7 cm, y provocar una operación innecesaria. Durante la operación se observará un quiste homogéneo de pared delgada, traslúcido, de superficie lisa y membrana que se desprende fácilmente del tejido ovárico, maniobra que contribuye al diagnóstico. Si se encuentra luteinizado se observará un reborde amarillo; a veces se ve un líquido sanguinolento que puede hacer sospechar un quiste endometriósico. Casi siempre, estos quistes son asintomáticos, lisos y, en ocasiones producen un dolor sordo, unilateral. Al tactarse un quiste en el ovario siempre se debe correlacionar con la etapa del ciclo menstrual; se repetirá el tacto bimanual posmenstrual y se realizará ultrasonografía con lo cual se corroborará el diagnóstico. Es frecuente que la adolescente haya concurrido al ginecólogo por metrorragias después de ciclos menstruales con discretos atrasos. Si se presenta rotura ovárica con aparición de masa pélvica y hemoperitoneo, debe descartarse la gestación ectópica. Se controlará la evolución de estos quistes con la ecografía posmenstrual y si éstos persisten, tienen igual tamaño o aumentan, se puede sospechar un cistoadenoma seroso; entonces puede decidirse una laparoscopia diagnóstica o terapéutica.

Actualmente de forma investigativa para decidir una conducta, se puede realizar la Ultrasonografía con Doppler para valorar irrigación y campo ovárico.

  • Cuerpo amarillo quístico: Casi siempre la adolescente concurre a su médico por un dolor unilateral a mitad del ciclo. Si su médico es sagaz la observará durante 8 a 12 horas y comprobará que ese dolor cede espontáneamente y que se trata de la puesta ovular. Si se realiza una ecografía se observa una pequeña hemorragia: si el hemoperitoneo es intenso puede producir un cuadro agudo que lleve a una laparoscopía con coagulación en la zona de ruptura en manos expertas. Muchas veces se opera con el diagnóstico de embarazo ectópico y se encuentra el hemoperitoneo agudo. A veces, es difícil determinar el diagnóstico entre cuerpo amarillo quístico o quiste endometriósico.
  • Quistes endometriósicos: Casi siempre sus síntomas se presentan en mujeres de más de 20 años; pueden ser unilaterales y de tamaños variables. Durante su crecimiento menstrual pueden provocar pequeñas rupturas de la cápsula con derrame de su contenido y ocasionar dolor en bajo vientre, intermitente, de difícil explicación si no se piensa en éstos. Por lo general, el diagnóstico se realizará por Laparoscopia premenstrual; si se emplea ecografía es mejor por vía transvaginal.
  • Ovarios poliquísticos: En 1928, el Dr. Irving Stein caracterizó a un grupo de pacientes que padecían infertilidad, oligoamenorrea, metrorragias intercaladas, hirsutismo y menos frecuentemente clítoris aumentado y obesidad, asociados con el aumento bilateral de los ovarios, aunque puede predominar un lado. En estos casos se comprueba que la superficie del ovario es lisa, engrosada y de color azul perlado o blanco de ostra; los ovarios son poliquísticos, pero no hay señal ninguna de cuerpo amarillo. Microscópicamente hay una imagen característica con albugínea cortical engrosada y fibrótica, y a veces hialinizada. Debajo hay folículos en varias fases de maduración y atresia, así como anovulación recurrente. El Síndrome de Stein-Leventhal afecta a las mujeres entre las edades de 15 a 30 años.

El desorden e infertilidad se debe a una disfunción Hipotálamo-Hipófisis; sin embargo la contribución ovárica primaria no ha sido bien clasificada.

El diagnóstico es presumible por el interrogatorio, la pubertad normal y la adolescencia con menstruaciones seguidas de episodios de amenorrea progresiva y cada vez más alargada. Los ovarios aumentados son identificables por el examen bimanual en 50% de las pacientes. Los 17 cetoesteroides urinarios están elevados pero los estrógenos y la FSH son normales. La hormona luteinizante (LH) está elevada. Algunas pacientes tienen un incremento de la Delta-androstendiona, y otras presentan una cifra de excreción considerable de la Dihidro-epiandrosterona. La biopsia de endometrio, el ciclograma y la curva de temperatura basal confirman la anovulación. Con la biopsia se obtiene hiperplasia endometrial típica o atípica. Los títulos de hormonas Adrenocorticosteroides son normales. El diagnóstico clínico se corrobora por ecografía y laparoscopia. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con la hiperplasia adrenocortical o tumores feminizantes.<

Los tumores ováricos virilizantes se descartarán porque no están los ovarios aumentados bilateralmente y en el Síndrome de Stein-Leventhal no existen cambios en la vagina ni hipertrofia del clítoris. El tratamiento de este síndrome ha variado con los avances médicos, y actualmente su tratamiento es con Citrato de clomifeno a 50 ó 100 mg/día durante 5 a 7 días, desde el quinto día del ciclo menstrual. La inducción de la ovulación ocurre en la mayoría de las pacientes. En los casos recalcitrantes, y según la experiencia clínica, se puede agregar la gonadotropina humana posmenopáusica para producir la deseada ovulación.

Raramente es necesaria la resección en cuña de los ovarios; sin embargo, los resultados de ovulación y fertilidad son buenos. Como efecto adverso, pueden resultar de este proceder adherencias periováricas. Por lo general, cuando existe una anovulación de largo tiempo se ha reportado Cáncer endometrial bien diferenciado y asociado con estímulo estrogénico persistente. Muchos de los endometrios marcadamente atípicos regresan con dosis prolongadas de agentes progestacionales como acetato de megestrol (megoce) a 40 ó 60 mg por día por 3 a 4 meses. Después se repetirá el legrado endometrial diagnóstico.

Diagnóstico de las neoplasias ováricas

Los tumores de ovario representan un gran reto actual para el diagnóstico ginecológico, del terapeuta e investigador. En los estudios de pacientes con masas anexiales pueden incluirse las pautas de exámenes siguientes:

1. Evaluar a la paciente de forma integral y lograr que tenga confianza y seguridad en su médico. 2. Identificar la existencia o no de trastornos urinarios o intestinales. 3. Relacionar la lesión detectada con los cambios fisiológicos y anormalidades endocrinas (Amenorreas, proliferación endometrial, etc.). 4. Determinar la asociación de anormalidades del cariotipo en mujeres con evidencias clínicas de sexo ambiguo. 5. Buscar la presencia o no de otras neoplasias pélvicas o extrapélvicas (por ejemplo, metástasis). Se recurrirá a la ecografía y si ésta no es concluyente o la paciente es obesa, se realizará la laparoscopia. No se debe utilizar, a menos que sea imprescindible, la tomografía axial computadorizada.

La prontitud del diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado pueden determinar el éxito médico ante un ovario aumentado de tamaño. Existen otros factores que deben ser valorados, al diagnosticar un tumor de ovario, tales como:

1. Edad de la paciente y paridad. 2. Tamaño mayor que 7 cm o si persiste su tamaño entre 5 y 7 cm. 3. Unilateralidad o bilateralidad del proceso. 4. Adherencias estructurales anexiales. 5. Producción hormonal alterada. 6. Otras alteraciones pélvicas. 7. Derrame pleural. 8. Presencia de ascitis.

El diagnóstico presuntivo se establecerá por medios clínicos. Un ovario tumoral por tacto bimanual debe diferenciarse en principio de un útero tumoral. Para esto se recomienda realizar tracción del cuello y desplazar el tumor tactable bimanualmente en sentido inverso (maniobra de Schultze) y si no sigue la tracción del cuello estaremos en presencia de un tumor del ovario]].

Los diagnósticos diferenciales son múltiples: globo vesical, ascitis, enfermedad inflamatoria pélvica y todas las tumoraciones urinarias, del mesenterio y el colon.

Para definir la sospecha clínica de malignidad y extensión de una neoplasia, se deben realizar una serie de pruebas diagnósticas: 1. Citología orgánica (si no la tuviera). 2. Citología del líquido peritoneal. 3. Estudios sanguíneos habituales. 4. Laparoscopia y biopsia del tumor quístico o sólido. 5. Urograma descendente y prueba de colon por enema. 6. Determinación de alfafetoproteína. 7. Ultrasonografia transvaginal y en determinadas zonas con efecto Doppler. 8. Dosificación hormonal en sangre (gonadotropina
coriónica y andrógenos). 9. Marcadores tumorales: detección del anticuerpo monoclonal (OC-125) que está presente en más del 80% de los tumores epiteliales de ovarios. 10. Examen óseo.

Clínica general

Los tumores epiteliales son los más frecuentes en la práctica ginecológica; representan el mayor porcentaje de todos los tumores de ovario en sus 3 variedades: serosos, mucinosos y endometrioide.

Cistoadenoma seroso. Es el más frecuente de todos y su variedad papilar la más proclive a la malignidad (40% de los tumores malignos), debido a su excrecencia en la pared externa o interna del quiste. Los tumores pequeños se pueden confundir con el quiste folicular, por lo que en la caracterización de este último planteamos que ante la presencia evolutiva posmenstruación y por Ecografía se debía proceder a la laparoscopia diagnóstica o terapéutica.
Cistoadenoma mucinoso. Alcanza un mayor tamaño y generalmente, es multilobulado. Su contenido es mucoide y en el transoperatorio se debe evitar la ruptura de su cápsula porque provocaría el Pseudomixomaperitoneal de evolución y pronóstico graves, caquecquizante por la siembra peritoneal. Aunque es una tumoración benigna, se comporta como maligna y lleva hacia la muerte debido al desequilibrio hidromineral y proteica.
Endometrioide. Se plantea su posible origen embrionario o por endometriosis; su contenido es de color achocolatado, espeso y es capaz de producir múltiples adherencias. Se ha visto asociado al Adenocarcinoma de endometrio.
Los tumores del Estroma gonadal son, predominantemente sólidos, cuando tienen poco tamaño y según crecen forman cavidades con contenido líquido de volumen variable. Representan de 5 a 8 % de todos los carcinomas, pero su grado de malignidad es bajo. En este grupo existen sólo 2 variedades benignas: el Tecota y el Fibroma. Ninguno de los 2 provoca alteraciones en la producción hormonal; el resto de los tumores de este grupo son productores de estrógenos o andrógenos y son más comunes en la posmenopausia.
El síndrome de Meigs está dado por un tumor sólido benigno; la paciente presenta ascitis e hidrotórax y aparece sobre todo en el Tumor de Brenner y el Fibroma.
El grupo de células germinativas es también de predominio sólido y, generalmente, maligno (5 % de los carcinomas de ovarios) con un alto grado de malignidad e invasión. Se encuentra casi siempre asociado con alteraciones de los cromosomas sexuales. Sólo la variedad teratoma quística es benigna, pero puede evolucionar hacia la malignidad. En su interior se pueden observar estructuras de origen embriológico como pelos, dientes, huesos, etc., visible por rayos X simple de abdomen y se conocen con el nombre de quiste dermoide.

Evolución y pronóstico

La pobre expresividad clínica de estos procesos posterga la concurrencia de las mujeres a consulta y el cuadro evoluciona por lo común de forma más o menos prolongada, a no ser que presente alguna complicación o exista un compromiso orgánico o funcional de los tejidos vecinos. Los tumores benignos tienen un buen pronóstico. El cáncer de ovario no es de fácil diagnóstico en etapas tempranas porque es asintomático, los factores de riesgo son de definición variable y no existe un método de detección temprana aplicable masivamente. El pronóstico del cáncer de ovario dependerá del tipo histológico, el grado de diferenciación tumoral, la etapa clínica y la amplitud de la exéresis.

Compilaciones

Las complicaciones más frecuentes son la torsión y la infección (3 cifras de Eritrosedimentación). La paciente evoluciona hacia un cuadro de abdomen agudo con un tratamiento quirúrgico de urgencia.
Otras complicaciones son la hemorragia intratumoral y peritoneal, la ruptura de la cápsula, la Necrosis y las siembras peritoneales.

Tratamiento de los tumores

Tumor de ovario diagnosticado, tumor de ovario operado es un viejo aforismo pero no siempre aplicable:

  • Si el tumor es quístico, asociado con irregularidades menstruales o cuando hay evidencia de enfermedad inflamatoria pélvica como causa de la tumoración anexial presente el especialista asumirá una actitud, conservadora, de observación y seguimiento por clínica y ultrasonografía.
  • Se requiere una operación inmediata si hay dolor severo, hemorragia interna en el ovario(s) o infección asociada con ovario(s) aumentado de tamaño.
  • El tratamiento quirúrgico se establece de acuerdo con el tipo de tumor (benigno o maligno) y con el estadio clínico pre o transoperatorio.
  • El tratamiento con radiaciones o poliquimioterapéutico se impone de acuerdo con el estadio de la enfermedad y por el deseo de preservar la procreación, sobre todo, en las adolescentes.

Esquema de tratamiento contra el tumor benigno

  • En mujeres gestantes:
  • Con tumor sólido, la conducta será quirúrgica desde que se diagnostique, independientemente del tiempo de gestación.
  • Con tumor quístico unilateral y de cualquier tamaño, la conducta debe ser expectante;
  • Con tumor quístico bilateral, de 10 cm o más y la gestación es mayor de 16 semanas, se debe realizar cirugía.
  • En mujeres no gestantes:
  • Con tumores sólidos o quísticos, someter a cirugía si se encuentran en etapas de premenarquía, posmenopausia o edad reproductiva con métodos anticonceptivos orales.
  • Con tumores sólidos o quísticos mayores de 7 cm, someter a cirugía a las pacientes en edad reproductiva y sin tratamiento de anticonceptivos orales.
  • Con tumores sólidos o quísticos menores de 7 cm se aplicará tratamiento con Progestágenos, con el cual pueden desaparecer los tumores

Fuente

Tumores de ovario; Dra. S. Santiesteban