Uropatía obstructiva
Uropatía obstructiva. Es una afección en la cual el flujo urinario se bloquea, haciendo que éste se represe y lesione uno o ambos riñones
Sumario
Concepto
Son las alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario que impiden el flujo normal de orina. Pueden causar deterioro de la función renal (nefropatía obstructiva), dilatación de las vías urinarias (hidronefrosis), y en general sus consecuencias son reversibles.
Patogenia
La uropatía obstructiva es frecuente y común, se ve en todas las edades. La hidronefrosis ha sido un hallazgo en las necropsias de los adultos del 3,5 x13,8 % y en e12 % de los niños por anomalías congénitas.
La urolitiasis es frecuente en adultos jóvenes de 25 a 45 años y tres veces más frecuente en el hombre que en la mujer.
La prevalencia en Estados Unidos por obstrucción es de 166/100 000 habitantes, y 387 consultas/100 000 se relacionan con algún tipo de uropatía obstructiva. Cualquier parte del sistema excretor puede estar obstruido, desde los túbulos renales hasta el meato uretral (fimosis).
Para su mejor estudio, los factores etiológicos pueden dividirse en los que afectan las vías urinarias superiores -lesiones por arriba de la unión ureterovesical- y vías urinarias inferiores -lesiones por debajo de la unión ureterovesical.
En la infancia predominan las malformaciones congénitas como el estrechamiento excesivo de la unión uretropélvica, la localización anómala (retrocava) del uréter y las válvulas uretrales posteriores -esta es la causa más frecuente de hidronefrosis bilateral en niños-. Los niños también pueden tener disfunción vesical secundaria a estenosis uretral congénita, estenosis del meato uretral u obstrucción del cuello de la vejiga.
La alteración funcional del flujo de la orina suele ser el resultado de trastornos que afectan a la vez al uréter y a la vejiga; el reflujo vesicoureteral es más frecuente en niños que en adultos y puede dar lugar a un grave hidrouréter e hidronefrosis uni o bilateral. A su vez, la inserción anormal del uréter en la vejiga es la causa más frecuente de reflujo vesicoureteral en niños.
La hidronefrosis, por lo regular más marcada en el lado derecho que en el izquierdo, es frecuente en el embarazo, debido tanto a la compresión ureteral por el útero aumentado de tamaño como a los efectos funcionales de la progesterona. En mujeres de edad madura el cáncer cervical es causa frecuente de obstrucción extrínseca ureteral y en varones de edad avanzada, la hiperplasia prostática benigna y el carcinoma son causas de obstrucción.
Los efectos de la obstrucción de las vías urinarias se deben a diversos factores. Después de iniciarse la obstrucción. aumentan las presiones en la pelvis y los túbulos renales, lo que origina su dilatación, y probablemente el daño renal se inicie por presiones intraureterales e intratubulares altas.
La disminución del flujo sanguíneo renal causa isquemia, atrofia celular y necrosis; además, la infiltración del parénquima por macrófagos y linfocitos T puede originar cicatrización del riñón.
Si se sobreañade infección, se acelera la destrucción del riñón.
El flujo normal de orina de la pelvis renal a la vejiga depende del peristaltismo ureteral. El deterioro del flujo urinario en las vías urinarias origina un aumento de la presión y el volumen de orina proximal a la obstrucción. En estas circunstancias, puede perderse la contracción de las fibras circulares musculares y transmitirse al riñón presiones intraureterales altas, lo que origina aumento de la presión intratubular, pero de no producirse de forma similar el aumento de la presión intraglomerular, disminuye la tasa de filtración glomerular.
Después de la obstrucción hay un período inicial de vasodilatación renal de 1 a 3 h, seguido de vasoconstricción progresiva de la circulación renal. Esta vasoconstricción origina disminución del flujo sanguíneo renal, de la presión intraglomerular y del índice de filtración glomerular.
La vasoconstricción es mediada por la angiotensina II y el tromboxano A2. Estos dos compuestos, por sus efectos en la contracción de células mesangiales, también pueden reducir el área de superficie glomerular disponible para filtración. Esto explicaría la mayor reducción de la filtración glomerular que del flujo de plasma renal se observa en las obstrucciones.
Como consecuencia del aumento de los valores intrarrenales de angiotensina II, hay un aumento de la síntesis de las células mesangiales. En una obstrucción, el aumento de la síntesis de PGEz y prostaciclina. Estos eicosanoides son sustancias vasodilatadores que antagonizan los efectos de la angiotensina II en la contracción de las células mesangiales. En una obstrucción, el aumento de la síntesis PGE2 y la prostaciclina tiende a prevenir una mayor disminución del índice de filtración glomerular y del flujo sanguíneo renal.
La obstrucción parcial de las vías urinarias puede disminuir el flujo sanguíneo renal e índice de filtración glomerular; además, son notables los defectos tubulares funcionales. Hay incapacidad para concentrar la orina y disminución de la excreción de iones hidrógenos y potasio.
El defecto de la concentración se debe, en parte, a la disminución de la osmolaridad de la médula renal, tal vez relacionado con una reducción de la resorción de sodio en el extremo ascendente grueso del asa de Henle y a la eliminación de solutos medulares -Na` y urea como consecuencia del aumento inicial del flujo sanguíneo medular que se observa en la obstrucción.
La disminución de la excreción del ión hidrógeno y del potasio se debe a un deterioro de la secreción de estos iones en los segmentos dístales de la nefrona, tal vez por una disminución de la respuesta a la acción de la aldosterona.
Diagnóstico positivo
Las manifestaciones clínicas dependen de:
1. Localización de la obstrucción. Vías urinarias altas o bajas.
2. Grado de la obstrucción. Parcial o completo.
3. Duración de la obstrucción. Aguda o crónica.
La obstrucción uretral en el feto puede dar lugar a un uraco potente. Se puede apreciar dilatación uretral e hipertrofia del detrusor; con frecuencia la obstrucción uretral congénita se complica con reflujo vesicoureteral. Además, a presiones elevadas puede producirse escape de orina del sistema colector intrarrenal hacia los espacios subcapsular o perirrenal (urinoma) o hacia la cavidad abdominal -ascitis de orina.
La obstrucción ureteral bilateral y la obstrucción uretral pueden dar lugar a oligohidramnios y a hipoplasia pulmonar. El recién nacido presenta las características faciales y estigmas de la insuficiencia renal prenatal grave; el pronóstico está más relacionado con el grado de insuficiencia pulmonar que con el de lesión renal.
Habitualmente la función renal se recupera después del alivio de la obstrucción; en casos crónicos esto depende del grado de daño renal irreversible. Los pacientes con obstrucción completa aguda pueden presentar insuficiencia renal aguda; los que presenten una obstrucción parcial crónica (hidronefrosis crónica) pueden:
1. No tener síntomas.
2. Tener dolor intermitente.
3. Síntomas y datos de laboratorio de deterioro de la función renal: incapacidad para concentrar orina, nicturia, poliuria o ambas, con valores normales o altos del nitrógeno de la urea sanguínea -blood urea nitrógeno (BUN)- y de la creatinina sérica.
El dolor es uno de los síntomas de presentación, y se produce por distensión del sistema colector o de la cápsula renal; suele llamársele cólico nefrítico y es un dolor atroz, intenso, firme, constante, con escasa fluctuación en su intensidad; se localiza en flanco y a menudo se irradia al hipogastrio, ingle, labios y testículos.
El ataque agudo puede durar menos de30 min o hasta 1 día. Se dice que el dolor que irradia hacia el flanco durante la micción es patognomónico de reflujo vesicoureteral. El dolor puede aparecer
Otros síntomas
1. Alteraciones de la diuresis. Puede presentarse insuficiencia renal aguda y anuria en pacientes con obstrucción ureteral bilateral completa, obstrucción completa de vías urinarias inferiores u obstrucción ureteral unilateral y un solo riñón. Puede presentarse poliuria en enfermos con obstrucción parcial o incompleta, aunque también pudiera cursar con diuresis normal. Resumiendo, un cuadro de oliguria o anuria que alterna coa poliuria o el inicio agudo de anuria, sugiere firmemente la presencia de uropatía obstructiva.
2. Hematuria. En las obstrucciones por litiasis pudiera existir una hematuria macroscópica; también la obstrucción puede deberse a coágulos.
3. Masas palpables. La uropatía obstructiva de larga evos lución puede aumentar el tamaño del riñón, y detectarse al examen físico masas abdominales palpables En los niños, la hidronefrosis es una causa frecuente de masas palpables. La hiperplasia prostática por distensión vesical puede producir una masa palpable suprapúbica.
4. Hipertensión arterial. Se presenta por:
a) Retención de líquidos y expansión del volumen de líquido extracelular.
b) Aumento de la secreción de renina.
c) Disminución de la síntesis de sustancias vasodepresoras medulares.
d) Si hay obstrucción bilateral crónica, la HTA puede deberse al deterioro de la excreción de Na` y a la expansión del volumen del líquido extracelular que no es dependiente de renina, a infección de las vías urinarias o infección resistente al tratamiento.
e) Valores altos de nitrógeno de la urea sanguínea y creatinina sérica.
5. Obstrucción de las vías urinarias. Puede ocurrir en pacientes con afección del parénquima renal, y acelerar su progresión.
En el período neonatal pueden diagnosticarse las obstrucciones con la ecografía; casos graves de obstrucción uretral se asocian con oligohidramnios y grado variable de hipoplasia pulmonar. La sepsis puede constituir indicios de lesión obstructiva en niños y lactantes, por lo que es necesario realizar ecografía renal en todos los niños durante la fase aguda de las infecciones urinarias febriles, así como durante el estudio de un dolor abdominal.
Diagnóstico en casos de insuficiencia renal inexplicada
El análisis parcial de orina puede revelar presencia de hematuria, piuria, bacteriuria; a menudo es normal, incluso con hiperazoemia y marcada lesión estructural. Se indicará rayos X simple de abdomen, para evaluar posibilidades de nefrocalicidosis o un cálculo radiopaco en cualquier nivel del sistema colector urinario.
La ecografía renal tiene especificidad y sensibilidad del 90 % en la detección de hidronefrosis, aunque esta última puede omitirse en la ecografía, si la obstrucción se acompaña de una contracción de volumen, cálculos de asta de venado o fibrosis retroperitoneal.
La pielografía intravenosa sirve para localizar el lugar exacto de la obstrucción. Si hay obstrucción, habrá retraso de aparición del nefrograma, imagen renal más densa y mayor concentración de contraste en los túbulos; si la obstrucción es aguda, puede haber aumento del tamaño renal, dilatación de los cálices, pelvis y uréter por encima del proceso obstructivo, pero el uréter no es tortuoso como en la obstrucción crónica.
En comparación con la ecografía, el urograma puede ser débil si la pelvis renal está dilatada y hay dilución del medio de contraste.
Las gammagrafías definen menos detalles anatómicos que las pielografías y son de escaso valor si la función renal es mala; no obstante, es sensible a la obstrucción y de valor si hay reacción a medios de contraste.
En cuanto a la pielografía retrógrada o anterógrada, se utiliza para visualizar lesión en uréter o pelvis renal. Es preferible a la pielografía intravenosa en enfermos con mala función excretora, riesgo de insuficiencia renal inducida por sustancias de contraste en pacientes diabéticos o con mieloma múltiple.
La cistouretrografía miccional es útil para descartar reflujo vesicouretral, obstrucciones del cuello vesical y uretral. La visualización endoscópica revela lesiones directamente.
Los estudios de flujo y presión constituyen otro modo para establecer diagnóstico de obstrucción -prueba de Whitakes - Consiste en medir las diferencias de presión entre la pelvis renal y la vejiga durante la infusión, a un ritmo conocido de líquido en la pelvis renal.
También se usa la debimetría, que mide la interrelación entre la fuerza de expulsión del músculo detrusor y la resistencia uretral; así como la cistometrografia -fuerza del músculo detrusor en la vejiga.
La tomografía computarizada es útil en el diagnóstico de causas específicas intraabdominales y retroperitoneales, pero menos práctica como prueba inicial. La resonancia magnética nuclear y la renografía con isótopos también pueden prestar utilidad.
Tratamiento
1. Restablecer o conservar la función renal.
2. Aliviar el dolor y otros síntomas obstructivos. 3. Prevenir o erradicar la infección.
Cuando la uropatía obstructiva presenta una insuficiencia renal aguda requiere de intervención rápida; según el sitio de obstrucción, así será la conducta terapéutica. La intervención varía desde uso de sonda uretral, cistotomía suprapúbica, sonda de nefrostomía para drenaje de orina e instalación local de fármacos hasta diálisis, previa instrumentación o cirugía.
Si la causa de la obstrucción son los cálculos, el tratamiento irá encaminado al alivio del dolor, eliminar la obstrucción, tratamiento de las infecciones y una valoración de los trastornos metabólicos que lo han llevado a la nefrolitiasis, ya que el tratamiento específico depende del tipo de cálculo.
Es aconsejable en estos pacientes evitar la deshidratación y beber agua suficiente para eliminar 2 L diarios de orina. Se recomienda recoger orina de 24 h en 2 ó 3 ocasiones, con su correspondiente muestra de sangre y medir calcio, ácido úrico, electrólitos, creatinina en suero y orina, así como PH, oxalato y citrato en orina.
En el alivio del dolor se recomienda inyección por vía intramuscular de un analgésico narcótico. Los cálculos menores de 5 mm de diámetro no requieren intervención, el 90 % se eliminan espontáneamente; si tienen entre 5 y 7 mm, solo se elimina el 50 % y los mayores de 7 mm, no suelen eliminarse espontáneamente. En la actualidad para su extracción hay tres alternativas:
1. La litotricia extracorpórea.
2. La litotricia ultrasónica percutánea.
3. La litotricia con láser a través de un ureteroscopio.
En la primera se produce la fragmentación local de los cálculos, exponiéndolos a ondas de choque. Las ondas se transmiten al paciente usando agua como medio conductor para lo cual se coloca al enfermo en una bañera, o bien se introducen almohadas rellenas de agua, entre el enfermo y los generadores de ondas de choque; los refractores enfocan las ondas, atraviesan al paciente y rompen él cálculo al pasar.
La segunda requiere el paso de un instrumento parecido al cistoscopio hasta la pelvis renal, a través de una pequeña incisión en flanco. Los cálculos son pulverizados con un transductor ultrasónico.
La tercera es para extraer cálculos uretrales. Sin embargo, es necesario vigilar a los pacientes con recurrencia de calculosis, administrársele tratamiento preventivo vigilar, además, la hipertensión postratamiento. Los diuréticos tiacídicos reducen el calcio en orina y evitan la formación de cálculos; las dietas bajas en purinas -procedentes de carne, pescado y aves de corral- evitan la formación de oxalato cálcico e hiperuricosuria. En pacientes con cálculos de fosfato cálcico, la administración de bicarbonato de sodio de 0,5 a 2,0 mm/Kg. de peso corporal al día, en 4 ó 6 dosis puede resultar beneficiosa y prevenir la recurrencia.
En caso de que la obstrucción parcial se haga crónica está indicado el alivio inmediato si:
1. Hay episodios repetidos de infección urinaria.
2. El paciente tiene síntomas importantes -disuria, disfunción de la micción, dolor en el flanco.
3. Hay retención urinaria.
4. Existe prueba de alteración renal recurrente o progresiva.
La obstrucción secundaria a hiperplasia prostática benigna no siempre es progresiva, por lo que un paciente con síntomas mínimos, sin infecciones y vías urinarias superiores normales, puede vigilarse hasta que él y el médico acuerden que es aconsejable la cirugía.
Posterior a la obstrucción bilateral completa, una \ e2 resuelta, se produce siempre una diuresis posobstructiva que se explica por excreción de urea retenida que actos como soluto poco absorbible y disminuye la reabsorción de sal y agua
Pronóstico
Liberada la obstrucción, el pronóstico de la función renal depende de si la obstrucción es completa o incompleta, uni o bilateral y si hay infección sobreañadida de la vía urinaria. La gammagrafía renal radioisotópica, después de un largo período de descompresión, ayuda a predecir la reversibilidad de la función renal.
