Vigabatrina
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Vigabatrina Antiepiléptico. La vigabatrina es un análogo estructural del GABA (un neurotransmisor de tipo inhibitorio), que actúa incrementando la concentración del mismo en las sinapsis GABAérgicas del cerebro, mediante la inhibición irreversible de la GABA-transaminasa. El efecto inhibitorio del GABA reduce la transmisión de la descarga epileptógena, previniendo con ello las convulsiones. Su mayor utilidad parece manifestarse en las formas parciales de epilepsia (con o sin generalización secundaria), en tanto que las formas generalizadas primarias de epilepsia (como la tónico-clónica, o gran mal, y la ausencia, o pequeño mal) son menos susceptibles a la vigabatrina. Sin embargo, es eficaz en el tratamiento de los espasmos infantiles.
Sumario
FARMACOCINETICA
Presenta una biodisponibilidad oral del 80-90%. Los alimentos no modifican significativamente su absorción oral. No se une a la proteínas plasmáticas. No existe una correlación directa entre la concentración plasmática y la eficacia. La duración del efecto del fármaco depende de la tasa de resíntesis de la GABA-transaminasa. Vigabatrina no produce inducción del enzima hepático citocromo P450, ni tampoco se metaboliza o se une a las proteínas plasmáticas. Por tanto, no es probable el desarrollo de interacciones medicamentosas. Es eliminada mayoritariamente (70%) con la orina, en forma inalterada. Su semi vida de eliminación es de 5 horas (hasta 8 en pacientes con insuficiencia renal).
INDICACIONES
EPILEPSIA: En combinación con otros fármacos antiepilépticos, en el tratamiento de los pacientes con epilepsia parcial resistente, con o sin generalización secundaria, es decir cuando no es satisfactoriamente controlada por otros fármacos antiepilépticos. En monoterapia, en el tratamiento de CONVULSIONES INFANTILES (síndrome de West).
POSOLOGÍA
Vía oral: Adultos: inicialmente, 1 g/día, pudiendo aumentar, en caso necesario, en 0,5 g a intervalos semanales o mayores, dependiendo de la respuesta clínica y de la tolerancia. Dosis máximas : 3 g/día. Niños: La posología recomendada al comienzo del tratamiento en niños es de 40 mg/Kg/día. Las dosis de mantenimiento recomendadas según el peso corporal son las siguientes: Peso: 10-15 Kg: 0,5 - 1 g/día: 15-30 Kg: 1-1,5 g/día. 30-50 Kg: 1,5-3 g/día. Más de 50 Kg: 2-3 g/día No se debe exceder de la máxima dosis recomendada en cada una de las categorías citadas. Lactantes - En monoterapia en los espasmos infantiles (síndrome de West). La dosis de inicio recomendada es de 50 mg/Kg/día, que puede ajustarse a lo largo de un período de una semana si se precisa. Se han utilizado dosis de hasta 150 mg/Kg/día con buena tolerancia. Ancianos y pacientes con insuficiencia renal: se recomienda precaución especiales en ancianos y en pacientes con ClCr < 60 ml/min, pudiendo necesitar un ajuste de dosis o de la frecuencia de administración. En dichos pacientes el tratamiento debe cursar con una dosis de mantenimiento reducida. Nota: no se recomienda la supresión brusca del tratamiento, debiendo hacerse de manera gradual durante 2-4 semanas. Normas para la correcta administración: El medicamento se podrá administrar 1 ó 2 veces/día. El contenido de los sobres puede disolverse en agua o en frutas, leche, etc, inmediatamente antes de su administración oral.
INTERACCIONES
Antiepilépticos (fenitoína, fenobarbital, primidona): hay estudios en los que se ha registrado disminución de los niveles plasmáticos de estos últimos, mayor en el caso de la fenitoína, con posible inhibición de su efecto. Interferencias analíticas: disminución pasajera de SGOT y SGPT (por efecto inhibidor de aminotransferasas). Ligera disminución de hemoglobina sin significación clínica (con tratamientos prolongados).
REACCIONES ADVERSAS
El porcentaje de pacientes que experimentan algún tipo de efecto adverso es del 50%, aunque sólo el 6-15% del total son afectados con cierta intensidad o experimentan discapacitación para sus actividades cotidianas. Los efectos secundarios que se manifiestan más frecuentemente son: Alteraciones psicológicas y psiquiátricas: somnolencia (6-20%), agitación e insomnio en niños (9%), astenia (5%), alucinaciones (5%) y confusión (2%), nerviosismo, irritabilidad, depresión, trastorno del pensamiento, reacción paranoide; raramente, manía o hipomanía, psicosis. Las alteraciones psiquiátricas se produjeron en pacientes con y sin historia psiquiátrica y, por lo común, fueron reversibles con la reducción de la dosis o la suspensión gradual de la vigabatrina. La depresión fue una reacción psiquiátrica frecuente en los ensayos clínicos, aunque raramente requirió la suspensión de la vigabatrina Alteraciones neurológicas: hiperkinesia (en pacientes con historial previo, 25%), mareos (5%) y ataxia (2-3%) 3%). Con vigabatrina, al igual que con otros fármacos antiepilépticos, algunos pacientes pueden experimentar un aumento de la frecuencia de los ataques, incluido el estado epiléptico. Los pacientes con ataques mioclónicos pueden ser particularmente sensibles a este efecto. En raros casos puede producirse un mioclonus de nueva presentación y exacerbación de uno existente. En raras ocasiones, se ha descrito la presentación, poco después del inicio del tratamiento con vigabatrina, de síntomas de encefalopatía, como sedación, estupor y confusión marcados, junto con actividad de ondas lentas inespecíficas en el electroencefalograma. Estos acontecimientos adversos han revertido tras la reducción de la dosis o la suspensión de la vigabatrina Alteraciones metabólicas: aumento del 5-15% de peso (40%). Alteraciones digestivas: náuseas (2-3%). Hipersensibilidad (<1%): erupción cutánea y angioedema.
Oftálmicas: visión borrosa y diplopia. Se han registrado algunos casos de alteración del campo visual y de la retina (como atrofia retinal periférica) y, raramente, neuritis óptica o atrofia. Muy rara vez, neuritis óptica, atrofia óptica
En pacientes tratados con vigabatrina se han comunicado con frecuencia defectos de los campos visuales, de grado leve a severo. Los casos severos pueden, potencialmente, dar origen a discapacidad para el paciente. Su presentación suele tener lugar en un período variable desde unos meses a varios años de tratamiento con vigabatrina. Los datos combinados de los estudios de prevalencia sugieren que hasta una tercera parte de los pacientes tratados con vigabatrina desarrollan defectos de los campos visuales
ADVERTENCIAS ESPECIALES
Excepto en el tratamiento de los espasmos infantiles, no debe iniciarse como monoterapia. Suspensión del tratamiento: evitar la suspensión brusca, debido al riesgo de reaparición de los ataques. Reducir la dosis durante 2-4 semanas. Se han citado defectos del campo visual en pacientes tratados con vigabatrina. El inicio de los síntomas ha variado entre 1 mes y varios años de tratamiento, persistiendo en la mayoría de los casos incluso tras la supresión del tratamiento. Se recomienda evaluación periódica del campo visual al inicio y durante el tratamiento. Ante cualquier problema visual que se presente, informar al médico para reconsiderar el tratamiento. Se recomienda que los pacientes tratados con vigabatrina sean observados estrechamente en cuanto a efectos adversos sobre la función neurológica.
SOBREDOSIS
Tratamiento: en intoxicación reciente, proceder a lavado gástrico o emesis.
EMBARAZO
Los estudios sobre animales, utilizando concentraciones varias veces superiores a las terapéuticas humanas, han registrado un ligero aumento en la incidencia de divisiones palatinas. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos. Estudios retrospectivos han registrado un aumento exponencial de los efectos teratógenos con la administración conjunta de antiepilépticos. Parece ser que existe un mayor riesgo de malformaciones fetales en hijos de madres epilépticas, relacionado con una predisposición genética. Los hijos de madres epilépticas tratadas con anticonvulsivantes, tienen cerca del doble de probabilidades (4%) de adquirir una malformación congénita, no obstante, en casos graves, se recomienda no discontinuar la administración de fármacos antiepilépticos, ya que los riesgos asociados al tratamiento suelen ser menores que los derivados de precipitarse el estado epiléptico (hipoxia y trauma asociado, pudiendo llegar a muerte fetal); se deberá considerar la interrupción del tratamiento sólo en aquellos casos en que la naturaleza, frecuencia y severidad de las convulsiones no conlleve un riesgo serio. Se aconseja monitorizar los niveles plasmáticos de los fármacos antiepilépticos; también se recomienda suplemento de ácido fólico durante el embarazo. Los métodos anticonceptivos no hormonales son los recomendados en mujeres en edad fértil en tratamiento con antiepilépticos que quieran evitar un embarazo.
LACTANCIA
Se ignora si la vigabatrina es excretada con la leche materna, y si ello pudiese afectar al niño. Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento
NIÑOS
No se han registrado problemas específicamente pediátricos en este grupo de edad. Uso aceptado en niños, recomendándose control clínico.
ANCIANOS
No se han registrado problemas específicamente geriátricos en este grupo de edad, no obstante, a causa del aclaramiento disminuido en los pacientes de edad avanzada, con función renal normal o disminuida, se requieren precauciones especiales en este grupo de edad, debiendo considerar un ajuste de dosis o de la frecuencia de administración. En dichos pacientes el tratamiento debe cursar con una dosis de mantenimiento reducida.
CONTRAINDICACIONES
Alergia a vigabatrina.
PRECAUCIONES
Trastornos neurológicos y psiquiátricos
Se recomienda que los pacientes tratados con vigabatrina sean observados estrechamente en cuanto a efectos adversos sobre la función neurológica. En raras ocasiones, se ha descrito la presentación, poco después del inicio del tratamiento, de síntomas de encefalopatía, como sedación, estupor y confusión marcados, junto con actividad de ondas lentas inespecíficas en el electroencefalograma. Son factores de riesgo para el desarrollo de estas reacciones una dosis inicial superior a la recomendada, el escalamiento de la dosis de manera más rápida y a niveles superiores de lo recomendado, y la insuficiencia renal. Estos acontecimientos adversos han revertido tras la reducción de la dosis o la suspensión de la vigabatrina. Con vigabatrina, al igual que con otros fármacos antiepilépticos, algunos pacientes pueden experimentar un aumento de la frecuencia de los ataques o la aparición de nuevos tipos de convulsiones. Estos fenómenos también pueden ser consecuencia de una sobredosificación, un descenso en las concentraciones plasmáticas de un tratamiento antiepiléptico concomitante, o un efecto paradójico.
ESQUIZOFRENIA u otras patologías psicóticas y DEPRESIÓN
Debido a la posibilidad de provocar reacciones psicóticas, alucinaciones o depresión mental, se aconsejan dosis bajas y con controles frecuentes.
INSUFICIENCIA RENAL
Dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, debe ajustarse la posología de acuerdo al grado de funcionalismo renal. Alteraciones neurológicas: la experimentación animal indica que produce edema intramielínico en el cerebro de algunas especies. No hay evidencias que sugieran que esto suceda en humanos. No obstante, se aconsejan controles de las funciones neurológicas.
TRASTORNOS DE LA VISIÓN
Se han comunicado defectos de los campos visuales, hallados con una elevada prevalencia (en torno a una tercera parte de los pacientes). Su presentación suele tener lugar en un período variable desde unos meses a varios años de tratamiento con vigabatrina. El grado de restricción de los campos visuales puede ser severo, lo que puede conllevar consecuencias prácticas para el paciente. La mayoría de los pacientes con defectos perimétricos confirmados se encuentran asintomáticos. Por lo tanto, este efecto indeseable sólo puede detectarse de manera fidedigna mediante perimetrías sistemáticas, las cuales generalmente sólo es posible realizar en pacientes con una edad de desarrollo superior a 9 años. Si se desea, esta compañía farmacéutica dispone de un método desarrollado para este fin, basado en los potenciales evocados visuales (PEV) específicos de los campos, que permite examinar la visión periférica en el niño de edad igual o superior a 3 años. En la actualidad este método no ha sido validado en la detección de defectos visuales atribuibles a vigabatrina. La electrorretinografía puede ser útil en el adulto incapaz de cooperar con la perimetría o en el paciente muy joven (véase Defectos de los campos visuales). Los datos disponibles sugieren que los defectos de los campos visuales son irreversibles incluso tras la suspensión de la vigabatrina. Por tanto, la vigabatrina sólo deberá utilizarse tras una cuidadosa evaluación del balance entre beneficios y riesgos frente a otras alternativas. No se recomienda el empleo de la vigabatrina en pacientes con cualquier defecto de los campos visuales clínicamente importante ya existente. Los pacientes deben ser sometidos a un examen sistemático de detección de eventuales defectos de los campos visuales al inicio del tratamiento con vigabatrina y, posteriormente, a intervalos periódicos (véase Defectos de los campos visuales).
EFECTOS SOBRE LA CONDUCCIÓN
Este medicamento puede alterar la capacidad de conducción y los reflejos. No conduzca ni maneje maquinaria compleja hasta que no sepa como le afecta este medicamento y esté adecuadamente controlada la epilepsia.
Suspensión del tratamiento
Evitar la suspensión brusca, debido al riesgo de reaparición de los ataques. Reducir la dosis durante 2-4 semanas. Puede originar una disminución de la actividad plasmática de la alanino aminotransferasa (ALT) y, en menor grado, de la aspartato aminotransferasa (AST). La magnitud de la supresión de la ALT se ha encontrado entre el 30% y el 100%. En consecuencia, estas pruebas hepáticas pueden ser poco fidedignas desde el punto de vista cuantitativo en los pacientes tratados con vigabatrina. La vigabatrina puede aumentar la cantidad de aminoácidos en orina, lo que puede resultar en un test falso positivo de ciertos trastornos metabólicos genéticos raros (por ejemplo alfa aminoadípico aciduria).
