Adenoma tiroideo

Adenoma tiroideo
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Neoplasia (protuberancia) en la glándula tiroides, la cual está localizada en el cuello, exactamente por encima de donde se encuentran las clavículas en el centro.

Adenoma tiroideo se denomina a un grupo de células del tiroideas que en su desarrollo se ha separado ligeramente de la línea de células principales y constituye un grupo celular diferente.

El Adenoma tiroideo es una neoplasia intratiroidea, radiológicamente distinta al parénquima que la rodea1 en la glándula tiroides, la cual está localizada en la base del cuello. La incidencia de adenomas en la tiroides se ha incrementado por el uso de la ecografía y descubiertos muchas veces de forma incidental.

Síntomas

La mayoría de los adenomas tiroideos son asintomáticos. Los adenomas grandes pueden ejercer presión contra otras estructuras en el cuello, lo que provoca síntomas como:

  • Bocio o una glándula tiroides agrandada o tumoraciones en el cuello
  • Ronquera o cambio de la voz
  • Dolor en el cuello
  • Problemas respiratorios, especialmente al estar acostado
  • Dificultad para deglutir alimento

Los adenomas que producen hormonas tiroideas probablemente provocarán síntomas de hipertiroidismo, como:

  • Piel pegajosa y fría
  • Pulso acelerado
  • Aumento del apetito
  • Nerviosismo
  • Inquietud
  • Rubor o sofoco de la piel
  • Pérdida de peso
  • Periodos menstruales irregulares

Los adenomas tiroideos se encuentran algunas veces en personas que padecen la enfermedad de Hashimoto, la cual puede causar síntomas de hipotiroidismo como:

  • Piel seca
  • Hinchazón facial
  • Fatiga
  • Pérdida del cabello
  • Sentir frío cuando otras personas no lo sienten
  • Aumento de peso
  • Periodos menstruales irregulares

Pruebas y exámenes

Con mucha frecuencia, los adenomas son asintomáticos. Los médicos encuentran adenomas tiroideos sólo durante un examen físico de rutina o exámenes imagenológicos que se realizan por otra razón. Unas pocas personas tienen adenomas tiroideos que son tan grandes que los notan por sí solos y llevan a que el médico les examine el cuello. Si el médico encuentra un adenoma o usted tiene síntomas de tener uno, se pueden hacer los siguientes exámenes:

  • Nivel de la hormona estimulante de la tiroides (HET) y otros exámenes de sangre para la tiroides
  • Ecografía de tiroides
  • Gammagrafía de la tiroides
  • Biopsia por aspiración con aguja fina

Tratamiento

El médico puede recomendar la cirugía para extraer parte o toda la glándula tiroides si el adenoma:

  • Se debe a un cáncer de tiroides.
  • Está causando síntomas como problemas para deglutir o respirar.
  • No se puede diagnosticar como cáncer o no cáncer.
  • Se cree que está produciendo demasiada hormona tiroidea.

Los pacientes con adenomas que estén produciendo demasiada hormona tiroidea se pueden tratar con yodo radiactivo. Este tratamiento reduce su tamaño y actividad. A las mujeres embarazadas no se les administra este tratamiento. Tanto la cirugía para extirpar el tejido de la glándula tiroides como el tratamiento con yodo radiactivo pueden causar hipotiroidismo (tiroides hipoactiva) de por vida, lo cual necesita tratamiento con reemplazo de hormona tiroidea.

Para los adenomas benignos que no causan síntomas y no están creciendo, el mejor tratamiento puede ser:

  • Control cuidadoso con un examen físico y ecografía.
  • Una biopsia de la tiroides repetida de 6 a 12 meses después del diagnóstico, especialmente si el adenoma ha crecido.
  • Otro posible tratamiento es una inyección de etanol (alcohol) en el adenoma para reducirlo de tamaño.

Pronóstico

Los adenomas tiroideos no cancerosos no son potencialmente mortales y muchos de ellos no requieren tratamiento. Los exámenes de control son suficientes. El pronóstico para el cáncer de tiroides depende del tipo de cáncer. Con los tipos de cáncer de tiroides más comunes, el pronóstico es muy bueno después del tratamiento. Lo recomendable siempre es consultar con el médico si se siente u observa una protuberancia o masa en el cuello o si se experimenta cualquiera de los síntomas de un adenoma tiroideo.

También si hay antecedentes de exposición a la radiación en las áreas de la cara o el cuello se debe valorar un especialista. Además se puede realizar una ecografía del cuello para buscar adenomas tiroideos.

Los adenomas son siempre benignos. Un adenoma en el tiroides, en la mama, en el páncreas o en la hipófisis será siempre un proceso benigno. Y es benigno desde que se forma. Son células diferentes, pero no son células agresivas. Como son células diferentes, el organismo, que no las reconoce como totalmente normales, las aísla, las rodea de una membrana, de una cápsula, como la pared de un globo, (algo así como el capullo en el que se encierra el gusano de la seda). Los adenomas son siempre benignos. Los adenomas tiroideos están encapsulados, recubiertos por una cápsula fibrosa, que los aísla del tejido tiroideo normal.

Consecuencias

El que los adenomas tiroideos estén encapsulados tiene varias consecuencias:

  • Tienen dificultad para crecer, las células tienen que apretarse unas junto a otras, son células más pequeñas y abundantes que en el tejido tiroideo normal.
  • Presentan una forma aproximadamente esférica que tiene más volumen con menor superficie. Las gotas de agua son esféricas y los globos de goma hinchados también, es por ese motivo.
  • Los adenomas cuando crecen "empujan" al tejido tiroideo. Tienen un crecimiento expansivo.
  • Los vasos sanguíneos encuentran dificultad para atravesar esa especie de barrera de separación. Las pequeñas arteriolas que llegan a esa zona se encuentran con la barrera que forma la cápsula y se detienen, quizá algunos capilares penetren en el interior del adenoma, pero en general el adenoma tiroideo está muy mal irrigado, tiene poco riego sanguíneo en su interior. Por este motivo cuando los adenomas alcanzan un cierto tamaño, la porción central recibe muy poca sangre y tienden a producirse en su interior zonas de necrosis o degeneración necrótica caseosa, que son muy bien observadas en ecografía.

Todos estas circunstancias van a ser muy importantes en la evolución y el diagnostico.

El Adenoma Tiroideo cuando se hace de un tamaño mayor de 1 cm y se puede palpar constituye el Nódulo Tiroideo Único o Solitario. Cuando no se puede palpar, es menor de 1 cm, y se descubre "por casualidad" al realizar una exploración radiológica o por otro motivo se le ha dado el horrible nombre de "Casualoma" .

Descripción histopatológica

Según la descripción histopatológica de Meissner los tumores benignos del Tiroides se clasifican de la siguiente manera:

  1. Por su número (Ecografía y/o Gammagrafía)

Los adenomas tiroideos pueden ser únicos o múltiples. Los adenomas múltiples constituyen el Bocio Multinodular. En el Bocio Multinodular puede existir un nódulo más grueso y llamativo, el nódulo dominante, pero se acompaña de más adenomas pequeños, que generalmente solo se pueden apreciar por ecografía.

  1. Por su actividad funcional (Gammagrafía-Centelleografia)

Los adenomas no funcionantes son aquellos que no tienen capacidad para retener el yodo, ni para sintetizar hormonas tiroideas. En gammagrafía o centelleografía aparecen como "adenomas fríos".

Los adenomas funcionantes retienen yodo y son capaces de producir hormonas tiroideas. Son los "adenomas calientes" . En este caso las células tampoco son del todo normales; las células producen hormonas, tienen actividad funcional, son funcionantes, pero no están controladas por la hipófisis, son células autónomas y su agrupación constituye un nódulo autónomo. Si estas células que "hacen la guerra por su cuenta", alcanzan un cierto nivel de producción de hormonas pueden llegar a frenar a la hipófisis, inhiben la producción de TSH, es un nódulo inhibidor. Si la producción de hormonas es tan alta que el nivel en sangre supera los límites de la normalidad, el nódulo se ha convertido en un nódulo tóxico. El nódulo tóxico se estudia en un apartado independiente en el capítulo general de Hipertiroidismo.

La clasificación de los adenomas según su actividad funcional solo puede establecerse por gammagrafía o centelleografía. Pongamos esta clasificación en forma de cuadro para apreciarla con más claridad.

Clasificación según su actividad funcional

  • Adenoma (Nódulo) no Funcionarte: Nódulo Frío.
  • Nódulo sin actividad en gammagrafía: Resto de la glándula normal. T4L y TSH normales.

Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer punción citológica con aguja fina.

  • Adenoma (Nódulo) Funcionante: Nódulo Caliente no Inhibidor.

El nódulo se palpa, se evidencia en ecografía, pero la gammagrafía es normal. T4-L y TSH normales. Generalmente benigno, pero hay que completar el estudio con ecografía y hacer punción citológica con aguja fina.

  • Adenoma (Nódulo) Funcionante: Nódulo Caliente Parcialmente Inhibidor

El nódulo aparece más intenso en gammagrafía, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T4-Libre y resto de hormonas tiroideas normales. La TSH puede estar inhibida o no. Siempre es benigno. Es conveniente la ecografía para valorar el parénquima que está inhibido y control del nódulo. La punción no es necesaria.

  • Adenoma (Nódulo) Funcionante: Nódulo Caliente Inhibidor No Tóxico.

En la gammagrafía sólo se registra actividad sobre el área nodular (ya no tiene sentido hablar de "caliente", solo se ve el nódulo). Siempre es benigno. La punción no es necesaria. En ecografía se aprecia que el resto del parénquima tiroideo y el otro lóbulo tienen una morfología normal, pero no captan el trazador, están inhibidos. La T4-Libre y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH está inhibida (< 0.1 uU/ml). Situación de Hipertiroidismo Subclínico.

  • Adenoma (Nódulo) Funcionante: Nódulo Caliente Inhibidor Tóxico

Como el anterior solo se registra actividad en gammagrafía sobre el área nodular, pero la T4-Libre, T4 y T3 están altas, sobre todo esta última. La TSH se mantiene inhibida. Es una situación Hiperfuncional y requiere tratamiento. Se estudio en el apartado de Nódulo o Adenoma Tóxico. Siempre es benigno. No es necesaria la punción. La ecografía es conveniente para valorar el resto del parénquima y el volumen y características íntimas del nódulo.

Clasificación en función de su estructura íntima

  • Nódulo Encapsulado o No Encapsulado.

Ahora vamos a volver de nuevo a la ecografía. La ecografía en el estudio de los adenomas es un método diagnóstico de un valor extraordinario. Resulta extraño que en los libros y las publicaciones americanas se le dé relativamente poco valor a la ecografía. A veces resulta casi decepcionante. En Europa le damos mucho valor a la ecografía.

Un nódulo único en ecografía puede estar bien delimitado o mal delimitado. Los adenomas, que están rodeados de una cápsula, como anteriormente hemos dicho, son redondeados y muestran a su alrededor una línea oscura de separación, un "halo". Si existe a veces se describe como "signo del halo". Hemos creído durante años que este halo podría ser un reflejo de la cápsula que rodea al nódulo, algún tipo de interfase entre el tejido tiroideo normal y el tejido del nódulo. Quizá sea así, pero lo cierto es que en ecografía doppler-color con la que se aprecia muy bien la circulación tiroidea, se observa que en esta zona del halo discurren vasos sanguíneos. Los adenomas encapsulados generalmente tienen una circulación perinodular. Esto es muy importante.

  • Nódulo Sólido o Nódulo Quístico o con Áreas Quísticas.

Los adenomas tienen una cápsula que los rodea y que los vasos se quedaban en la periferia, es decir que tienen una circulación muy pobre. Por este motivo los adenomas tienen una tendencia a necrosarse (necros = muerte, como necrópolis) en su centro. Al centro no les llega sangre, no les llega oxigeno y las células se mueren y la parte central se llena de líquido. Los adenomas con mucha frecuencia tienen degeneración central. La presencia de necrosis central en un adenoma nos indica que aquel nódulo probablemente esté en fase estacionaria. No va a crecer mucho más. Por la sencilla razón de que se va autodestruyendo en su parte interna a donde no llega la sangre. Ojo que no estamos hablando de certezas absolutas, estamos hablando de tendencias, de lo que generalmente pasa. A veces en esa parte interna, necrosada, se aprecian algunas bandas que la atraviesan. En ecografía doppler-color a veces se observan que corresponden a pequeños vasos sanguíneos que tienen una pared más resistente y no se necrosan. Esos pequeños vasos en ocasiones pueden romperse y ocasionar una Hemorragia Intraquística y esa hemorragia puede ser el signo de aviso para que el paciente se note el nódulo, ya que la salida de sangre puede poner el nódulo tenso y duele y por otra parte aumenta de tamaño en uno o dos días y el nódulo que había pasado desapercibido se hace patente. En otras ocasiones puede ocurrir la hemorragia sin ningún motivo. En pleno parénquima tiroideo Quizá ahora sea el momento de hablar de un proceso muy poco frecuente, pero que es un nódulo frío y de contenido líquido. Nos referimos a la Hemorragia Intratiroidea. Es fácil de diagnosticar, dolor agudo, se nota la aparición de un bulto y en ecografía es totalmente líquido con alguna sangre coagulada en su parte declive. No tiene circulación perinodular. Se cura sola en un par de meses.

  • Tipo de vascularización ( Ecografía Doppler-Color).

Esto no está todavía en los libros. Ni en las páginas web por muy actualizadas que estén. Nuestro "Tiroides.Net" tiene sus primicias, mas de las que parecen, y esta es una de ellas. En estudio de vascularización tiroidea por ecografía doppler-color está trabajando muy poca gente. Pues bien el estudio de la vascularización de los adenomas tiroideos es muy importante y puede aportar datos de gran interés.

  • Vascularización exclusivamente perinodular (alrededor del nódulo).-

Ya hemos comentado anteriormente que el adenoma tiroideo está rodeado por una cápsula y que esta cápsula supone un impedimento para el paso de los vasos sanguíneos al interior del nódulo. Los vasos sanguíneos se quedan por tanto alrededor del nódulo formando una "red sanguínea perinodular". Es lo que da origen al "signo del halo" que se aprecia en ecografía convencional. La presencia de este tipo de circulación es un dato que nos permite afirmar que se trata de un adenoma sólo por ecografía. Son generalmente adenomas estacionarios y benignos. Pero además si el nódulo es sólido, sin áreas degenerativas internas, y no hay penetración de vasos, es seguro que la parte interna del nódulo tiene un aporte de oxígeno muy pobre (los hematíes de la sangre transportan el oxigeno). Con poco oxigeno la reproducción de las células va a estar muy dificultada. Ese nódulo va a crecer muy poco o no va a crecer en absoluto, es decir se mantendrá en situación estacionaria, y muy probablemente acabe produciendo una muerte de sus células más internas, es decir una necrosis.

  • Vascularización Interna.

Si los vasos atraviesan la cápsula y el interior del nódulo muestra una irrigación abundante las células encuentran un medio favorable y pueden seguir multiplicándose. Ese nódulo, muy probablemente, va a continuar siendo sólido y es muy posible que siga aumentando de volumen y ocasionar en algún momento problemas compresivos. El que un nódulo sólido presenta una vascularización interna importante no puede considerarse un signo de malignidad pero puede aconsejar la extirpación de ese nódulo antes de que adquiera un volumen mayor. En cualquier caso hace aconsejable su control evolutivo

Estudio citológico

El estudio citológico del tiroides por punción con una aguja de las que habitualmente se usan para inyección intramuscular ha seguido, como técnica diagnostica, un recorrido un poco anómalo. Se utilizó por primera vez al parecer en 1930 usando una aguja relativamente gruesa por Martin,. y Ellis. Independientemente el Dr. Paseyro en Uruguay inició la técnica en 1938 y publico sus resultados en 1948. Empezó a usarse en Europa en 1960 y durante 20 años fue criticada y a veces claramente rechazada por los autores americanos. En 1983 Miller y cols publican un libro," Needle biopsy of the thyroid" de no mucho más de 250 páginas, en el que comunican sus resultados con bastante precaución. El tercer firmante del libro era Hamburger, el citopatólogo parece ser que era Meissner, y el aval de estos dos "grandes" del estudio del tiroides abrió un poco brecha. Pero hasta los 90 la técnica no se ha difundido de una manera absoluta. La punción citológica con aguja fina, es extraordinariamente útil en el estudio del tiroides, en su amplia patología. En el estudio de los adenomas tiroideos es una técnica importante, pero que puede ser o no ser definitiva. Y concretamente en el caso del nódulo solitario más frecuente, el adenoma folicular tiroideo, no resuelve en absoluto el problema. La punción citológica es el criterio que se acepta universalmente para decidir una intervención. Y hay que saber con precisión hasta donde llega y hasta donde no llega la punción citológica. Quizá para el paciente tenga que hacer algunas consideraciones excesivamente técnicas, pero este libro lo pueden leer también profesionales y especialistas y por tanto también tenemos que escribir para médicos.

Tratamiento del Nódulo Tiroideo Solitario

La decisión se toma en función de las características del nódulo , siguiendo una pauta que puede variar ligeramente de unos autores a otros pero dentro de unos límites bastante razonables. Nosotros presentamos la pauta que recomienda Henneman con algunas modificaciones, introduciendo fundamentalmente los criterios ecográficos en los que tenemos una muy amplia experiencia. Antes de comenzar a tratar de cada caso concreto es preciso hacer unas advertencias previas: Todos los adenomas tiroideos solitarios deben de ser controlados de forma periódica por ecografía. La ecografía debe de realizarla una persona con experiencia en este campo y las revisiones periódicas deberían de realizarse a ser posible en el mismo sitio y preferentemente por la misma persona. Tratando de valorar diferencias de tamaño que pueden ser de sólo unos milímetros y la ecografía se hace a mano. La misma mano la hace siempre de la misma manera. Se trata fundamentalmente de valorar si el nódulo crece o está estabilizadado. Los controles deben de realizar durante el primer año a los 6 y a los 12 meses. Si el nódulo está creciendo se tiene una advertencia ya a los 6 meses, que se confirma en el segundo control. Si el nódulo se mantiene con el mismo tamaño se continúan los controles una vez al año. En todos los adenomas tiroideos de un tamaño mayor de 1 cm debe de hacerse una punción citológica. Si el nódulo es palpable y fácilmente asequible puede hacerse punción directa, si es un nódulo pequeño y no se palpa quizá haya que hacer punción bajo control ecográfico.

Fuente

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