Agranulocitosis

Agranulocitosis
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Concepto:La agranulocitosis se caracteriza, hematológicamente, por la desaparición o disminución intensa de los granulocitos con conservación de los otros elementos de la sangre.

Concepto. La agranulocitosis se caracteriza, hematológicamente, por la desaparición o disminución intensa de los granulocitos con conservación de los otros elementos de la sangre y, en el orden clínico, por un cuadro agudo y grave de sepsis intensa con lesiones ulceronecróticas localizadas sobre todo en la mucosa bucofaríngea.

Historia

Fue Werner Schultz el primero es describir el cuadro clínico de la agranulocitosis en 1922. A partir de entonces comienza a publicarse una gran cantidad de casos que ha hecho que se la considere como una enfermedad de la época moderna, como uno de los tributos que ha tenido que pagar el hombre por el progreso químico e industrial y el empleo en la vida corriente de poderosos fármacos. Los trabajos de Möeschlin en 1953, quien señala la presencia, en el suero de algunos de estos enfermos, de leucoaglutininas, abrieron a esta entidad el capítulo de la inmunohematología.

Frecuencia

Ninguna edad se ve libre de la agranulocitosis, aunque el grupo etáreo más afectado es el de 30 a 60 años. Con relación al sexo se reporta mayor frecuencia en la mujer que en el hombre, con una relación 3 : 1 aproximadamente. Se ha señalado una preponderancia en la raza blanca, quizás por una mejor organización y calidad de los servicios de salud en los países desarrollados. Además, en estos países hay una mayor difusión de los medicamentos con potencial ofensor medular.

Etiología

La lista de medicamentos incriminados como causantes de agranulocotosis es enorme. Solamente mencionaremos aquí los más importantes.

  • Analgésicos: aminopirina y sus derivados (dipirona, duralgina, finalgina, etc.), fenilbutazona, salicilatos.
  • Sulfonamidas: sulfadiacina, sulfaprín, triple sulfa.
  • Anticonvulsivos: difenilhidantoína, trimetadiona.
  • Antibióticos: cloramfenicol.
  • Sedantes: meprobamato, clorodiazepóxido, imipramina, fenotiacina, barbitúricos.
  • Antitiroideos: propiltiouracilo, metimazol.

Cuadro clínico

La agranulocitosis comienza casi siempre en forma aguda y violenta, lo que postra rápidamente al enfermo. En la gran mayoría de los casos, tres tipos de manifestaciones fundamentales constituyen su cuadro clínico:

  • Cuadro séptico. Se expresa por escalofríos, fiebre de 39 a 40 oC, cefalea, taquicardia, vómitos y toma del sensorio.
  • Cuadro ulceronecrótico. De asiento preferiblemente en regiones ricas en gérmenes: paladar, lengua, amígdalas, pared posterior de la faringe y mucosa vulvar o anal. La frecuente localización amigdalina llevó a Friedman a llamar a esta enfermedad angina agranulocítica, aunque, en realidad, estas lesiones ulcerosas pueden localizarse prácticamente en todas las zonas del cuerpo.
  • Cuadro hematológico. La neutropenia en la sangre periférica constituye el signo cardinal de esta afección. En el examen físico suele contrastar la pobreza de signos con la abundante sintomatología subjetiva. Además de las lesiones ulceronecróticas ya descritas, puede haber taquicardia con hipotensión arterial, que en ocasiones llega a l shock séptico. La ictericia es rara, pero cuando está presente indica un mal pronóstico. Pocas veces hay hepatomegalia y cuando se palpa una esplenomegalia, ésta tiene un origen séptico. En estos últimos casos el diagnóstico diferencial con una leucosis aguda resulta a veces difícil. En los estadios finales el enfermo se encuentra inquieto, con confusión mental y, en ocasiones, obnubilación y coma.

Exámenes complementarios

  • Hemograma. Los hematíes y las plaquetas se encuentran poco o nada afectados. Como ya dijimos, la neutropenia constituye el signo cardinal de este proceso. El diagnóstico de agranulocitosis es discutible si en presencia de leucopenia los neutrófilos no están por debajo de un 50 %. En algunos de nuestros casos se encontraron cifras hasta de 100 leucocitos por mm3. Los granulocitos generalmente oscilan entre 1 y 5 %, aunque hemos visto enfermos con ausencia de estos elementos. Los pocos granulocitos que se observan presentan granulaciones tóxicas evidentes y vacuolas en su citoplasma.
  • Eritrosedimentación. Está acelerada.
  • Medulograma. Los sistemas megacariopoyético y eritropoyético se encuentran generalmente indemnes. Las alteraciones del sistema granulopoyético y la gran variedad de aspectos morfológicos del mismo que se han descrito en esta enfermedad, ha sido objeto de múltiples discusiones. En nuestra experiencia, el sistema granulopoyético está prácticamente ausente de la médula y quizás se puedan observar escasos mielocitos y promielocitos. Cuando hemos encontrado grandes cantidades de estos elementos, ha sido un preludio de recuperación medular. Hemos hallado con frecuencia gran cantidad de células plasmáticas y en ocasiones de linfocitos.

Diagnóstico

La tríada descrita (sepsis, ulceraciones necróticas y neutropenia) permite sospechar el diagnóstico. El antecedente de la ingestión de un medicamento es fundamental, ya que su supresión puede salvar la vida del paciente.

El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con todas las sepsis, sobre todo por gérmenes gramnegativos, que frecuentemente producen leucopenia, aunque en estos casos en la fórmula diferencial hay un aumento relativo de granulocitos con desviación a la izquierda. Otras veces hay que hacer el diagnóstico diferencial con aquellas entidades capaces de producir ulceraciones bucofaríngeas: anginas estafilocócicas y estreptocócicas, anginas de Vincent, etc.

La presencia de leucocitosis en estos cuadros aclara el diagnóstico. Más difícil resulta la diferenciación con la aplasia medular, aunque la presencia de anemia y manifestaciones hemorrágicas en esta última orientan hacia el diagnóstico correcto. Cuando en una agranulocitosis se encuentra una esplenomegalia séptica, el diagnóstico diferencial con las leucosis agudas aleucémicas suele ser muy difícil y solamente el medulograma es capaz de aclarar el diagnóstico.

Pronóstico

El pronóstico de esta afección, siempre grave, últimamente ha mejorado por la inclusión en su arsenal terapéutico de potentes antibióticos que logran yugular el cuadro séptico y dan oportunidad a una recuperación medular.

Tratamiento

La identificación del posible agente causal y su supresión inmediata, constituyen la primera medida terapéutica a aplicar en estos pacientes. Por supuesto, debe evitarse el empleo indiscriminado de drogas potencialmente mielotóxicas. En nuestra experiencia, las drogas incriminadas con más frecuencia son la dipirona y el cloranfenicol.

En ocasiones se dificulta la identificación del fármaco responsable, por lo que deben suspenderse todos los medicamentos que el enfermo estaba tomando hasta el momento en que se realizó el diagnóstico. Hay que tomar muestras para cultivos y antibiograma lo más rápidamente posible y tratar de identificar el agente causal. La sepsis, sobre todo por gérmenes gramnegativos, es la complicación más temible en estos enfermos y la causa de muerte en la mayoría de los casos.

Se recomienda, como combinación antobiótica de elección, la carbencillina a la dosis de 12 a 24 g diarios, por vía endovenosa, y la gentamicina, 2 a 3 mg/Kg diarios, por vía intramuscular. Por ser estos antibióticos de difícil adquisición, se inicia el tratamiento con grandes dosis de penicilina combinada con tetraciclina, en espera del resultado del antibiograma para cambiar el antibiótico de acuerdo con el germen aislado y su sensibilidad.

El uso de los corticosteroides no está unánimemente aceptado. Las transfusiones de sangre sólo estarán indicadas cuando aparezca una anemia importante. Debe administrase una dieta blanda y de fácil deglución, y cuidar de la limpieza oral. Dada la gran susceptibilidad de estos enfermos a las infecciones, sería recomendable su aislamiento.

El personal en contacto con ellos debe guardar rigurosamente las medidas de asepsia para evitar trasmitirles agentes infecciosos. Por último, la transfusión de leucocitos neutrófilos abre horizontes promisorios a estos enfermos.

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