Antirretrovirales
| ||||||||
Antirretrovirales . Antirretrovirales El objetivo del presente trabajo es exponer la problemática existente para la adquisición de los medicamentos antirretrovirales para el VIH/SIDA en el ámbito mundial, fundamentalmente la situación que confrontan los países en vías de desarrollo, que para poder obtener el acceso global al tratamiento tienen que invertir recursos económicos suficientes en la esfera de la salud, no disponibles actualmente en los países más pobres. Esto es motivado por los altos precios que tienen los antirretrovirales en el mercado internacional por parte las compañías transnacionales farmacéuticas, aspecto que repercute considerablemente en el incremento de los costos del tratamiento, y es uno de los principales obstáculos para su disposición en los países del Tercer Mundo.
Ante el dramático panorama del VIH/SIDA a escala mundial, la comunidad internacional se ha pronunciado en favor de concretar diferentes acuerdos entre los productores de antirretrovirales y los gobiernos de los países en vías de desarrollo, para lograr una reducción importante en el costo del tratamiento antirretrovírico. También existen iniciativas locales de algunas naciones del mundo subdesarrollado, de producir nacionalmente estos fármacos, con el objetivo de garantizar sostenidamente el acceso global de los pacientes a esta terapia.
Todos estos esfuerzos están encaminadas a un mismo propósito, disponer de la mayor cantidad de antirretrovirales en el arsenal terapéutico para el tratamiento del VIH/SIDA, así como buscar distintas vías para la adquisición de estos fármacos en condiciones económicas más favorables para los países más pobres del mundo, que las existentes actualmente en el mercado farmacéutico internacional, y de esta forma, posibilitar la obtención del beneficio en términos de salud para los pacientes, a un costo más razonable para las maltrechas economías de los países subdesarrollados.
Sumario
Resumen
El objetivo del presente trabajo es exponer la problemática existente para la adquisición de los medicamentos antirretrovirales para el VIH/SIDA en el ámbito mundial, fundamentalmente la situación que confrontan los países en vías de desarrollo, que para poder obtener el acceso global al tratamiento tienen que invertir recursos económicos suficientes en la esfera de la salud, no disponibles actualmente en los países más pobres.
Esto es motivado por los altos precios que tienen los antirretrovirales en el mercado internacional por parte las compañías transnacionales farmacéuticas, aspecto que repercute considerablemente en el incremento de los costos del tratamiento, y es uno de los principales obstáculos para su disposición en los países del Tercer Mundo.
Ante el dramático panorama del VIH/SIDA a escala mundial, la comunidad internacional se ha pronunciado en favor de concretar diferentes acuerdos entre los productores de antirretrovirales y los gobiernos de los países en vías de desarrollo, para lograr una reducción importante en el costo del tratamiento antirretrovírico. También existen iniciativas locales de algunas naciones del mundo subdesarrollado, de producir nacionalmente estos fármacos, con el objetivo de garantizar sostenidamente el acceso global de los pacientes a esta terapia.
Todos estos esfuerzos están encaminadas a un mismo propósito, disponer de la mayor cantidad de antirretrovirales en el arsenal terapéutico para el tratamiento del VIH/SIDA, así como buscar distintas vías para la adquisición de estos fármacos en condiciones económicas más favorables para los países más pobres del mundo, que las existentes actualmente en el mercado farmacéutico internacional, y de esta forma, posibilitar la obtención del beneficio en términos de salud para los pacientes, a un costo más razonable para las maltrechas economías de los países subdesarrollados.
Palabras clave: Antirretrovirales, costo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), empresas multinacionales (EMN), mercado farmacéutico.
En los tiempos actuales, existe una gran pandemia que ocupa a toda la humanidad y que no cabe duda de que es un gran conflicto: el SIDA. Esta enfermedad azota fundamentalmente a la población de los países subdesarrollados, donde se concentra el 90 % del total de los casos al nivel mundial, y para su prevención y tratamiento hace falta invertir recursos económicos suficientes en la esfera de la salud, no disponibles actualmente en los países más pobres del mundo.
En tal sentido, el empleo generalizado en países industrializados de los esquemas combinados de tratamiento con fármacos antirretrovirales, en particular aquellos que incorporaron los inhibidores de la proteasa vírica, confirmó que estos eran realmente muy eficaces en la reducción a niveles casi indetectables de la cantidad de partículas vírales en muchos pacientes. Como resultado de esta farmacoterapia, se comenzó a observar un mejoramiento clínico, y en la calidad y la duración de la vida de las personas infectadas por VIH/SIDA.
También se han dado a conocer otros aspectos relativos a los tratamientos antirretrovirales, como el desarrollo de resistencias a la farmacoterapia, efectos colaterales imprevistos, dificultades para aplicar esquemas de procedimiento con medicamentos múltiples y el costo de muchos de ellos. Es probable que el principal motivo de desencanto con los esquemas de terapia antirretrovírica combinada radique en el reconocimiento de que en la mayor parte de los países, el tratamiento no está disponible, entre otras causas, por su elevado costo.
La problemática fundamental que existe para la adquisición de los antirretrovirales en el mercado mundial, son los altos precios unitarios que tienen para su comercialización por parte de las Empresas Multinacionales Farmacéuticas (EMN), aspecto este que incide extraordinariamente en el aumento de los costos del tratamiento, y es uno de los principales obstáculos para su disposición en los países en vías de desarrollo.
Por ello la comunidad internacional está creando un Fondo Global de Salud, para facilitar tanto el desarrollo de nuevos medicamentos contra esta enfermedad, así como también la forma del acceso global al tratamiento con los antirretrovirales existentes para los pacientes VIH/SIDA en los países más pobres del mundo. Así, en la actualidad se están tomando diferentes medidas para materializar una reducción importante en el costo del tratamiento antirretrovírico, tanto de forma conjunta por acuerdos de distintas organizaciones internacionales a través de los mecanismos económico-financieros en el mercado farmacéutico mundial, así como por iniciativas locales de varios países del Tercer Mundo para la producción, a escala nacional, de estos fármacos, lo que les reportará un ahorro considerable en el monto de las importaciones de su factura farmacéutica por concepto del costo evitado en divisas, aunque en muchos casos, violen las disposiciones vigentes en materia de patentes de los monopolios transnacionales.
Todas estas medidas están encaminadas a un mismo propósito, poder disponer de la mayor cantidad de antirretrovirales en el arsenal terapéutico para el acceso global al tratamiento del VIH/SIDA, así como buscar distintas vías para la adquisición de estos fármacos en condiciones económicas más favorables que las existentes en la actualidad, y de esta forma, posibilitar la obtención del beneficio farmacoterapéutico en términos de salud para los pacientes, a un costo más razonable para las maltrechas economías de los países subdesarrollados.
Situación actual de la Pandemia del VIH/SIDA en el mundo
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que fue identificado como tal en 1981, es un síndrome clínico grave, que se expresa en una severa depresión del sistema inmunológico, lo que trae como consecuencia que el organismo humano esté más indefenso ante las enfermedades infecciosas. El SIDA representa la última etapa clínica de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se puede aplicar una definición general de un caso de SIDA, a cualquier persona que sea positiva anticuerpos anti-VIH, y además, tenga un conteo de células T CD4 + de 200 / células por mm3 ó menos, o bien una o más enfermedades oportunistas.
Según estimados del Programa Conjunto de Naciones Unidas para el Enfrentamiento del VIH/SIDA (ONUSIDA), a finales del año 2002 existían en el mundo 42 millones de personas infectadas, con una aparición anual de 5 millones de nuevos casos de VIH/SIDA En el año 2002 fallecieron de SIDA 3,1 millones de personas, de las cuales más de 3 millones de estas muertes se localizaron en los países en desarrollo, mientras que solamente 23 mil personas murieron en los países más ricos del mundo.9,10 En este sentido, el panorama crítico que presenta el mundo dada la rápida expansión del VIH/SIDA, demanda instaurar medidas urgentes para la prevención de la infección, así como también recursos suficientes para los tratamientos y cuidados sanitarios, incluyendo entre estos el acceso a los medicamentos para el VIH/SIDA, como es el caso de los antirretrovirales.
== Medicamentos antirretrovirales para el tratamiento del VIH/SIDA ==
A partir de mediados de 1996 y sobre todo en 1997, la historia natural de la infección por el VIH cambió de forma brusca y radical. Por primera vez en casi 20 años de casos existentes del SIDA y en los 10 años de tratamiento antirretroviral y profilaxis de las infecciones oportunistas, la mortalidad ha experimentado un descenso claro y evidente, la utilización de recursos hospitalarios ha disminuido, así como también la incidencia de algunas infecciones diseminadas por micobaterias o leucoencefalopatía multifocal progresiva, y lo mismo probablemente también sea cierto para las neoplasias asociadas al SIDA (sarcoma de Kaposi o linfomas).
Estos cambios fueron paralelos a la introducción en aquellos momentos, de nuevos fármacos antirretrovirales como lamivudina (3TC), estavudina (d4T), y los inhibidores de proteasas (indinavir, ritonavir y saquinavir), con una mayor utilización de estos medicamentos, y un cambio en la estrategia de su empleo (tratamiento a partir de la infección aguda, o al menos, en fases más precoces) y utilización de combinaciones triples, incluyendo en general a 2 inhibidores de la transcriptasa inversa, análogos de nucléosidos + 1 inhibidor de proteasas.
Todos estos avances han cambiado espectacularmente el enfoque terapéutico en el SIDA. La finalidad principal del tratamiento es conseguir la máxima reducción de la carga viral durante el mayor tiempo y con el mayor incremento de los linfocitos T CD4+ posible, todo esto con los menores efectos adversos y el menor costo económico de los tratamientos. Entre los medicamentos antirretrovirales, se encuentran 2 grupos fundamentales que se emplean actualmente en la terapia para el VIH/SIDA:
1. Inhibidores de la enzima transcriptasa reversa (transcriptasa inversa, o reverso transcriptasa). • Análogos de nucléosidos (NRTI) • No análogos de nucléosidos (NNRTN)
2. Inhibidores de proteasa (IP). Estos grupos de antirretrovirales se muestran en la tabla 2, donde aparecen sus nombres comerciales, las firmas de las EMN innovadoras en el mercado farmacéutico mundial, y el año de aprobación por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos Una tendencia mundial en el uso de los antirretrovirales es el uso de terapias combinadas, triterapias o cocteles de medicamentos siempre utilizando los antirretrovirales conocidos.
El tratamiento de regímenes de tres fármacos ha producido mejorias clínicas, mayor tiempo de supervivencia y ha mejorado la calidad de vida de muchas personas. Estas potentes combinaciones se conocen como: tratamiento antirretroviral sumamente activo (TARSA), o terapia antirretrovírica muy activa (ARMA), conocidas por sus siglas en inglés (HAART), o terapia antirretroviral de alta eficacia (TAAE).
Elementos económicos de los medicamentos antirretrovirales en el ámbito mundial
La introducción de las terapias antirretrovirales (TAAE), ha sido un gran avance terapéutico en el decrecimiento de la progresión en la infección del VIH/SIDA.
Desde el inicio de los tratamientos de monoterapia con zidovudina (AZT) en 1987, se han dado pasos importantes que comenzaron por la adición de otro antirretroviral con este medicamento, consiguiéndose unos incrementos notables en las tasas de remisión de los pacientes. El siguiente paso, la inclusión de otro u otros antirretrovirales a la biterapia, ha dado paso a la llamada TAAE que ha supuesto, no ya solo un gran avance en el tratamiento de la enfermedad, sino también un notable incremento de la calidad de vida del individuo, sensiblemente superior al incremento de efectividad farmacoterapéutica.
La TAAE es conocida como la potente combinación de nucleósidos reversos de los inhibidores de la transcriptasa (NRTI), semejante al AZT; no nucleósidos reversos de los inhibidores de la transcriptasa (NNRTI) e inhibidores de la proteasa (IP). En la actualidad, en los Estados Unidos de América se recomienda que el tratamiento se realice con al menos 3 antirretrovirales.18 Desde el año 1998, la Guía Directiva Farmacéutica de ese país recomienda el uso de la farmacoterapéutica combinada para el VIH/SIDA, que esté integrada por un IP, un NNRTI y uno o más NRTI. El uso de la TAAE está asociado con la disminución de la mortalidad, infecciones oportunistas y la hospitalización, por lo que se ha convertido en la estrategia más importante para tratar la infección por el VIH en los países desarrollados. No obstante a los avances terapéuticos obtenidos, los costos de la terapia para el tratamiento de VIH/SIDA han aumentado significativamente desde la introducción de los inhibidores de la proteasa. Los altos costos de estas terapéuticas, han cuestionado los beneficios clínicos y económicos que se obtienen con el tratamiento de los antirretrovirales.
Para la mayoría de los países que consideran vital proporcionar tratamientos antirretrovirales con TAAE para pacientes con VIH/SIDA, el principal problema radica en los costos de la farmacoterapia. Los tratamientos con antirretrovirales son extremadamente costosos, en dependencia de la combinación de fármacos, y a esto, hay que añadir los costos de las pruebas diagnósticas y de monitoreo del tratamiento, y de la progresión de la infección.
Una terapia antirretroviral triple en los países occidentales más desarrollados cuesta entre los $ 10 000 y $ 15 000 USD por paciente al año, y se estima que estos gastos sanitarios puedan estar en el orden del 0,02 - 0,3 % del Producto Interno Bruto (PIB) de la economía global de estas naciones.
En España, más del 85 % de los pacientes reciben triple terapia, aproximadamente un 5 % son tratados con cuatros fármacos antirretrovirales, y el resto se mantienen con biterapia en su mayor parte, y con 5, 6 e incluso 7 fármacos asociados. El costo promedio anual del tratamiento por paciente atendido durante el período completo de 12 meses durante 1999 en los hospitales españoles, oscilaba entre 1 200 000 a 1 400 000 pesetas (entre $ 8 000 a 9 300 USD/caso tratado, según tasa de cambio para ese año). Estos importes económicos representaban más del 50 % del gasto farmacéutico de los pacientes ambulatorios atendidos por los hospitales del Instituto Catalán de la Salud (ICS) y de la red pública catalana.
Es por esta razón, que la problemática fundamental existente para la adquisición de los antirretrovirales en el mercado mundial, son los altos precios unitarios que tienen estos fármacos para su comercialización, aspecto este que aumenta extraordinariamente los costos del tratamiento, y es uno de los principales obstáculos para su disposición en los países en vías de desarrollo.
Se observa que los precios unitarios en distintas dosis de presentación por vía oral (tabletas y cápsulas) son extremadamente costosos, más aún cuando se tienen que administrar varias dosis diarias de cada uno de ellos para el tratamiento por paciente, en esquemas combinados de tres o más antirretrovirales, por lo que el importe del costo diario de esta farmacoterapia en el orden de los $ 20,0-40,0 USD/paciente tratado.
Ante esta situación existente, la mayor parte de las personas viviendo con VIH/SIDA en todo el mundo, no tienen acceso económico a los medicamentos básicos para el tratamiento de infecciones relacionadas con el VIH ni para otras enfermedades.28 No obstante lo expuesto, el costo del tratamiento farmacológico se ha incrementado en un monto económico importante al pasar de la mono o biterapia a la TAAE, lo que supone una barrera económica importante, especialmente en los países que no pueden permitirse un desembolso económico tan importante como el que esta terapia antirretroviral impone.
El elevado precio de muchos de los medicamentos contra el VIH/SIDA, especialmente los antirretrovirales suministrados por proveedores comunes es uno de los principales obstáculos para su disponibilidad en los países en vías de desarrollo.28 El precio de estos medicamentos viene determinado por una serie de distintos factores, como son: • Patentes • Volumen limitado • Poca competencia en cuanto a precios • Elevados derechos de importación, aranceles aduaneros e impuestos locales • Altos márgenes en la venta al por mayor, distribución y dispensación • Estrategias de fijación de precios de cada país. Por ejemplo, precios fijados por el gobierno, políticas de libertad de precios de nuevos productos, o incluso acuerdos con la industria sobre control de beneficios.
Para tener una idea del precio individual de los medicamentos antirretrovirales en el mercado minorista farmacéutico de los Estados Unidos, se muestra en la tabla 4 la relación de los costos semanales y anuales de los tratamientos, según la Guía del Hospital "Johns Hopkins" publicada en el año 2000
Solución a la problemática del costo de los antirretrovirales VIH/SIDA
Se calcula que en el mundo hay 42 millones de personas viviendo con el VIH, de ellas 6 millones de personas que están infectadas por el SIDA viven en los países en desarrollo, y necesitan ahora el tratamiento antirretroviral. Sin embargo, solo en la actualidad 230 mil personas los están recibiendo y de ellas, 100 mil pacientes localizados en un solo país, Brasil. Así que hay más de 5 millones y medio de personas enfermas de SIDA que esperan urgentemente por la TAAE, que de no recibirla a tiempo, solo les queda la alternativa de morir tempranamente de esta enfermedad.9 Para tener una idea de esta problemática, se confecciona la tabla 5, en la que se expone la cobertura existente y necesidades de la terapia antirretroviral en distintas regiones del mundo.
Como refleja la tabla, la cobertura promedio actual de la terapia antirretrovírica alcanza solamente al 5 % de las necesidades existentes del tratamiento para los enfermos de VIH/SIDA en los países más pobres y de ellos la región más afectada es el África Sub-sahariana, que presenta tan solo una cobertura del 1 % de sus necesidades cubiertas. Mejorar el acceso a medicamentos para las personas viviendo con VIH/SIDA supone un reto para todos los países, y mucho mayor aún para los países en vías de desarrollo.
Debido a la falta de medicamentos para tratar las enfermedades comunes en los países en desarrollo, como la tuberculosis y la malaria, y el alto costo de los medicamentos contra las enfermedades de distribución mundial, como el SIDA, esos medicamentos están empezando a considerarse "bienes públicos mundiales".5 Hacia mediados de la década de los 90 se vio claramente el efecto devastador que la epidemia del VIH/SIDA estaba teniendo sobre todos los aspectos del desarrollo humano, creando una situación de emergencia que necesitaría un esfuerzo mucho mayor por parte de las Naciones Unidas. Así fue creado el Programa Conjunto de las Naciones Unidas para la lucha contra el VIH/SIDA (ONUSIDA) en 1995, con la finalidad de coordinar dicho esfuerzo.
También el debate sobre el acuerdo de la protección de la propiedad intelectual (TRIPS) en la Conferencia Ministerial de la Organización Mundial del Comercio (OMC) en Doha, Qatar, en el año 2001, confirmó el impacto de las patentes sobre el precio de los medicamentos. Hubo mucha expectativa en torno a las conclusiones de la conferencia sobre el tema, que se debatió por primera vez en 50 años de negociaciones comerciales multilaterales.
Afortunadamente, la Declaración Ministerial de esta conferencia reconoció la importancia de ejecutar e interpretar el TRIPS "de una manera que apoye el derecho de los miembros de OMC a proteger la salud pública, y en particular, promover el acceso a los medicamentos de toda la población". Como consecuencia, políticas comerciales derivadas del TRIPS, como la fijación negociada de precios escalonados, la concesión obligatoria de licencias en el caso de emergencias sanitarias, y la transferencia de tecnologías a países con menor capacidad productiva, pueden ayudar a reducir las brechas en el acceso a medicamentos que hoy se observa entre los países desarrollados y en desarrollo.
En este sentido, la compañía de fármacos genéricos CIPLA de la India, recientemente tomó la decisión unilateral de carácter humanitario, de reducir los altos precios mundiales de los antirretrovirales para el VIH/SIDA, en favor de los países en vías de desarrollo. Esta compañía ha ofrecido vender en el mercado la combinación de tres antirretrovirales (lamivudina, estavudina y nevirapina) para el tratamiento de 1 año, por un importe de $ 800.0 USD/paciente, mientras no fuese concedida la legislación sobre las patentes por parte de las EMN.
Además, la empresa CIPLA ha ofrecido esta combinación de antirretrovirales por un precio $ 350.0 USD para el tratamiento de un paciente/año a la Organización Médicos sin Fronteras (MSF), siendo una decisión muy acertada de legítima independencia de esta compañía. Este precio para los antirretrovirales ha sido considerado como "un precio humanitario", 30 para poder obtener un mayor beneficio en el combate mundial contra el VIH/SIDA en los países en vías de desarrollo.
Con respecto a esta problemática, el gobierno de Sudáfrica tuvo que estar esperando infructuosamente un largo tiempo por parte de las EMN, sin obtener la respuesta de permiso para la obtención de las licencias voluntarias para la concesión de las patentes de 8 antirretrovirales, para poder proporcionar el tratamiento a los enfermos del VIH/SIDA en este país. Ante esta situación, el gobierno sudafricano tomó la iniciativa de importar medicamentos genéricos o copias de fármacos patentados para combatir la crisis de SIDA, sin importarle la demanda judicial presentada por las grandes compañías farmacéuticas con respecto a esta decisión.
También en recientes escenarios se han violados los derechos de patentes de los antirretrovirales, sobre todo, de ciertos inhibidores de la proteasa (IP) que tienen las EMN. En este sentido, el gobierno brasileño determinó obtener por todas las vías posibles estos fármacos, con el objetivo de dirigir con este enfoque el acceso global al tratamiento, desconociendo los derechos que tiene las EMN. Sobre este asunto, Estados Unidos desafió a Brasil ante la OMC por las medidas adoptadas por ese país para obligar a las firmas estadounidenses a fabricar contra el SIDA a precio más bajo en territorio brasileño o, en caso contrario, hacer que otorguen licencia a las firmas brasileñas para producirlos.
Desde que la empresa farmacéutica CIPLA tomó esta decisión, numerosas EMN han ofrecido los antirretrovirales a un precio más bajo para los países subdesarrollados, y se prevé para la perspectiva, que estos precios sigan bajando en el mercado internacional. Es por ello, que los precios actuales de estos fármacos están disminuyendo a medida que aumentan los volúmenes globales de producción y se incrementen las producciones locales de las empresas fabricantes de genéricos, fundamentalmente en los países en vías de desarrollo.
En la actualidad, 4 compañías multinacionales se han pronunciado en bajar hasta un 80 % de los precios que tienen sus medicamentos antirretrovirales, destinados a determinados mercados de países en vías de desarrollo.20 Estas EMN que dominan el mercado farmacéutico mundial, son las siguientes: Bristol-Myers Squibb, Glaxo Wellcome, Roche y Merck & Co.
En la actualidad, existen varias compañías farmacéuticas fabricantes de genéricos que participan en la producción y comercialización de medicamentos antirretrovirales en el ámbito internacional. En total, estas plantas fabricantes de genéricos producen un surtido de alrededor de 9 medicamentos antirretrovirales; así como también obtienen 2 tipos de combinaciones en un solo comprimido de estos fármacos, con una composición de hasta 2 y 3 principios activos para el tratamiento.
Las compañías farmacéuticas de genéricos en el ámbito mundial tienen establecidos 5 elementos fundamentales que permiten facilitar el problema del acceso de los medicamentos antirretrovirales en el mercado farmacéutico para los países en vías de desarrollo. Estos aspectos comprenden: la no-monopolización del mercado, otorgamiento obligatorio del permiso para las licencias con derechos sin plazo fijo, no-actualización en la vigencia de las patentes, el permiso para establecer rebajas de precios en conformidad con las importaciones y la formación de convenios del tipo Roche/Bolar.
En tal sentido, se han realizados negociaciones entre los gobiernos de distintas regiones del mundo subdesarrollado con las firmas productoras de marcas originales de antirretrovirales y de insumos para pruebas diagnósticas y monitoreo, incluyendo también a los productores de genéricos. En esencia, las condiciones y términos de estas negociaciones son las siguientes:
• Los precios se fijarán para todos los países participantes, sin importar la prevalencia de la epidemia, índice de desarrollo humano, ni volumen de las compras, etcétera. • Las compras las realizará cada país de acuerdo con sus decisiones y necesidades. • Los acuerdos de precios no establecerán exclusividad en las compras. • Los arreglos establecidos en las negociaciones tendrán vigencia por 1 año.
